放射学与肿瘤学杂志

ISSN:2573 - 7724

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哪一个是最好的?脾姑息放疗或脾切除术

Yasemin Benderli Cihan *

土耳其凯泽里教育研究医院放射肿瘤科

*通信地址:Yasemin Benderli Cihan, Kayseri教育和研究医院放射肿瘤科，38010,Kocasinan/Kayseri，土耳其，Tel: +90 352 336 8884/(Ext) 1573;H/ p: +90 536 216 9987;传真:+90 352 320 7313;电子邮件:cihany@erciyes.edu.tr

日期:提交:2018年2月5日；批准:08年2月2018;发表:2018年2月09

如何引用这篇文章：慈汗YB。哪一个是最好的？脾脏姑息性放射治疗或脾切除术。放射肿瘤学杂志。2018; 2: 003-008. 内政部：10.29328 / journal.jro.1001015

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脾脏是人体内具有多种重要生理功能的器官。它有4个主要功能；过滤、宿主防御、红细胞、血小板、淋巴细胞和网织红细胞的储存以及细胞生成。脾切除术通常根据血液病、创伤相关损伤和癌症等因素进行。在保守随访的患者中，放射治疗可用于减轻脾功能亢进症状。此外，脾脏组织在胃肠道恶性肿瘤放疗期间也会受到辐射。脾组织的照射会引起广泛的局部和全身并发症。这些影响尚未完全理解[1-5]。

脾脏和各种癌症的照射改变免疫系统功能。首先，如果免疫系统的战斗细胞不能应对癌症的发展，它们就会发生功能变化。由于这种变化，免疫细胞定居在肿瘤组织中，引起肿瘤的发展、扩散和新生血管。它们还可能发展抑制免疫活动的能力。在脾脏切除术的癌症患者中，免疫系统紊乱是预料之中的。在这些患者中，放化疗是脓毒性并发症的危险因素[3-8]。

由于脾脏照射和潜在疾病，出现了各种并发症。尤其是，这组患者有感染微囊化微生物的风险。在这些患者群体中，需要评估免疫功能以及评估这些患者是否易受感染的研究[3,4,8]。

脾及其功能

纵观历史，脾脏具有许多功能和特征。在第一个世纪，根据古代铭文，脾脏被称为笑的椅子，引起忧郁的黑胆汁的来源和矛盾情绪的地方。脾脏在英语中的另一个意思是病态习惯。几个世纪以来，脾脏一直被认为是人类和动物快速运动的障碍[1]。

脾脏位于腹部的左上象限。它是一个紫色的小器官，位于第9和第12胸椎的水平面。脾脏的起源（循环系统、血液系统、单核吞噬系统或淋巴系统）仍有争议。虽然体重高达总体重的1-2%，但心跳后超过5%的血容量通过脾脏[2-4]。

脾脏是人体最大的网状内皮器官，由淋巴组织和血管组成。根据许多科学家的说法，它的主要任务是过滤。脾脏过滤异常红细胞、成熟细胞、包涵体和异物。它在体液和细胞免疫反应中起调节作用。因此，它有助于主机防御机制。凝灰酶、丙烯蛋白和抗细菌特异性抗体的产生、T淋巴细胞和B淋巴细胞的成熟、抗体标记细胞的吞噬作用是其具有的一些免疫功能。除这些特征外，它还参与循环血细胞和血小板的沉积、造血、血红蛋白降解、铁循环和血浆容量调节[2-7]。

脾的放射治疗

脾切除术通常在创伤相关损伤、血液病、脾脏恶性肿瘤以及胃癌和食管癌手术治疗期间进行。在脾切除术患者中，免疫系统发生了许多组织学和生理学变化。这些变化包括以另一种方式减少补体的激活、血清调理素的丢失、免疫球蛋白水平的变化和细胞免疫的改变。由于免疫改变，脾切除术患者感染败血症的风险增加[3,4,8-12]。

脾切除术相关的免疫缺陷引起的败血症可导致严重的感染和包括肺、肝在内的多器官功能障碍。脾脏在肺球菌败血症的包膜反应中起着重要的作用，其中边缘区巨噬细胞、对荚膜抗原反应的边缘区B细胞和分泌记忆B细胞的IgM[13-15]。脾脏患者每年有0.2 - 0.5%的脓毒症风险，终生有5%的脓毒症风险。多见于脾切除术后的前两年，死亡率高达50-60%[4,5,13,16-18]。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌是最常见的包膜微生物，被发现与脾切除术后的败血症有关[19-23]。在许多疑似脓毒症患者的血液培养中，革兰氏阳性细菌肺炎链球菌的分离率为50-90%[23,25]。然而，另一项回顾性研究表明，66%的病例在脾切除术[25]后感染肺炎球菌。肺炎球菌感染可以在所有年龄组中看到，但特别是在老年，感染率上升。目前，肺炎链球菌的耐药性已成为一个重大问题。即使从第三代头孢菌素，头孢曲松可能仍然无效。 At this point, besides antibiotic effect, it may be necessary to strengthen the immune response. According to guidelines, in order to reduce morbidity and mortality, patient education, immunization and lifelong on-demand antimicrobial therapy are recommended [16,21,23,26-28].

起初，尽管没有引起太多的注意，但后来的研究结果表明，无脾症或脾切除术会导致严重的感染。随着对这些感染的深入了解，脾脏在免疫系统中的重要性被揭示，尽可能多地保存脾脏变得越来越重要，多年来脾切除术的适应证开始改变。如今，人们越来越重视保护脾脏，尤其是在创伤相关损伤和恶性疾病期间。然而，脾切除术仍然是治疗遗传性球形红细胞增多症和溶血性贫血的主要手段[8,9]。

姑息放疗(RT)是另一种治疗脾功能亢进的选择。20世纪初，脾放疗作为唯一有效的抗肿瘤治疗方法用于白血病的治疗，但随着抗肿瘤药物的引入，脾放疗的适应症局限于脾肿大患者的姑息治疗。到目前为止，在骨髓增生性和淋巴增生性恶性肿瘤中，治疗脾功能亢进症状的方法主要是放疗。放疗的主要目的是减轻脾肿大继发的症状，如全血细胞减少、腹痛和压迫症状。特别是，由于麻醉药品的使用减少，晚期患者或保守随访患者是最佳的放疗候选者。此外，降低成本和降低毒性可能是一个更好的选择[8,29-33]。

尽管已使用多年，但免疫和全身效应尚不完全清楚。脾RT降低了脾在网状内皮系统中的作用。众所周知，脾脏储存淋巴细胞。大量恶性淋巴细胞克隆被放射治疗破坏。因此，通过减少淋巴细胞的数量，脾肿大得到缓解，导致贫血和血小板减少的T抑制淋巴细胞被根除。逆转录病毒直接杀死肿瘤细胞。此外，由于刺激，细胞因子释放增加。脾脏放射治疗可能导致继发性自身免疫问题或骨髓衰竭，从而影响疾病的进程[29,34-36]。Weinmann和他的同事报告说，在白血病中刺激脾脏不仅是一种抗肿瘤的药物，而且也是一种免疫调节疗法[29]。在淋巴性白血病中，脾RT后发现完全缓解与诱导全身效应有关[37,38]。 In the case report of Markus et al, results of splenic rt in autoimmune hemolytic anemia patients were shared and they reported that spleen irradiation only affects the spleen destruction but at lower doses, this situation may be different [39].

脾在辐射剂量-体积关系

目前评估脾放疗总剂量和分项方案、治疗疗效和治疗相关毒性的研究有限。不幸的是，目前的研究远未给出脾放疗后的慢性和免疫副作用的信息。对不同的馏分方案进行了测试。采用低分割治疗或间歇治疗方案以减少急性血液学毒性。目前，脾RT一般接受每日0.5-1 Gy，每周2 - 3次(间歇或分次)，总剂量3.5-6 Gy[31,33,35,38-40]。在之前的工作中，我们对出现症状性脾肿大的老年骨髓增生性疾病患者，采用姑息性RT - 2-3次/周，每日剂量0.5 Gy，平均总剂量7.5 Gy。治疗后评估显示腹痛100%减轻，脾脏缩小64%。在治疗期间发现全血细胞减少是一种急性毒性，但没有在任何患者中观察到慢性毒性。在高剂量[8]时观察到更好的反应和缓解时间更长。在另一项研究中，Bouabdallah等人(0.4-0.5 Gy/f剂量)观察到疼痛缓解(90%)和客观反应(81%)。他们报告35%的患者骨髓毒性为[31]。 Permantier and colleagues used 4.5 Gy/18 fractions/ 3.5 weeks; Wienmann et al., used small single fraction mean dose of 0.25Gy, 1-9 Gy in total; Elliot et al., used in a fraction 0.3-13.65Gy, 2-17Gy in total [29,41,42]. McFarland et al., used hypofractionated (two fractions per week) doses, 6 fractions in total. For every week they used doses of 0.5Gy, 0.75 Gy and 1 Gy respectively [35]. In these studies, treatment efficacy so that in what extent it reduced hypersplenism symptoms were analyzed. But dose-volume relation, immunological and systemic effects were not assessed.

在局部胃肠道恶性肿瘤的放射治疗中，脾脏也有危险。不同类型的副作用见于急性或晚期，在放疗场和放疗剂量与脾脏体积成正比。这些副作用在早期的血小板减少或全血细胞减少和晚期的脾萎缩、败血症或感染风险增加时最为明显[8,16,18]。

脾脏照射可引起局部和全身性影响。当受到高剂量照射时，它被认为通过不同的机制有效，比如脾切除术。Murray照射兔脾8Gy，观察病理变化;3小时后，除网状细胞和血细胞外，白细胞和红髓细胞均有核改变，细胞全部死亡。成红细胞和成髓细胞在14天内再次出现。他还报告在9天淋巴细胞生成和3周骨髓生成恢复[34]。在对淋巴瘤和恶性血液病患者的几项研究中，当脾脏以12-40 Gy (2 Gy /天)的剂量照射时，血液功能如过滤和储存出现恶化[16,18]。在一些淋巴瘤和恶性血液病患者的研究中，当脾脏以12-40 Gy (2 Gy /天)的剂量照射时，血液功能如过滤和储存出现恶化[10,18,21]。在霍奇金淋巴瘤脾放疗后的脾脏组织病理学检查中，可见白髓和红髓及血管结构的改变。当脾功能改变的个体与正常个体比较时，发现其IgM和IgG水平较低，免疫球蛋白的释放较慢[14,15]。

由于脾脏不是一个轮廓器官，剂量-体积关系的研究还不多。但是，RT已知会影响脾脏功能并导致萎缩。因此，在临床实践中，已尽一切努力向脾脏提供非常低的剂量。然而，最佳剂量尚不清楚。此外，这一主题在文献中也相当有限。研究了不同的总剂量和分数方案。Coleman等人研究了患有霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤的患者。他们使用40 Gy的脾脏照射，并报告在4至5年后，出现功能性脾脏减退[40]。Spencer及其同事观察到，卵巢癌患者腹部接受20Gy辐射时，并未观察到脾脏萎缩[30]。在另一项关于20Gy脾脏放疗的研究中，由于血液中含有Howell-Jolly小体，观察到与脾切除术类似的效果[43]。脾脏萎缩多见于2-40 Gy后[16,29,44]。Trip和朋友们报道胃癌患者的脾脏平均接受40 Gy的照射[45]。在另一项接受胃癌患者术后放化疗的研究中，评估了脾脏体积和功能。在接受较高脾脏剂量的患者中，观察到脾脏体积的减少更多，在这组患者中，由于功能性脾脏减退，肺炎和致命性败血症更常见[16]。Dailey等人发现脾脏大小显著减小；但在化疗期间，他们没有发现对脾脏大小有任何影响[32]。在治疗后的第一年中，观察到的尺寸最大减少三分之一[16]。

在脾照射患者中，如果描述了剂量-容量关系，将有助于更早地识别脾功能减退或脾功能减退。此外，脾脏照射后出现的免疫抑制可能会造成严重的后果。在这类患者中，除了评估这些患者是否易受感染的研究外，还需要评估免疫功能。