病例报告
诊断和管理的严重挑战卡式肺肺炎non-HIV-infected病人——病例报告
马克Taubert1,洛伦茨Weidhase2,Sirak佩特2和Henrik Rueffert1 *
1麻醉学、重症监护和疼痛治疗,Helios Klinik Schkeuditz;德国
2医疗重症监护,德国莱比锡大学医院
*通信地址:Henrik Rueffert、麻醉学、重症监护和疼痛治疗,Leipziger Str。45岁,04435 Schkeuditz,德国电话。+ 49 34204 808263;传真。:+ 49 34204 80 8245;电子邮件:Henrik.Rueffert@helios-gesundheit.de
日期:提交:2018年9月21日;批准:2018年10月16日;发表:2018年10月17日
本文引用:Taubert M, Weidhase L, Petros年代,Rueffert h .诊断和管理的严重挑战卡式肺肺炎non-HIV-infected病人——病例报告。中国重症监护医学。2018;3:023 - 026。DOI:10.29328 / journal.jcicm.1001015
版权许可:©2018 Taubert, et al。这是一个开放存取物品在知识共享金博宝app体育归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。
文摘
一名64岁的妇女被称为我们医院由于进步dypnoea在过去的一周,加上发烧和1型呼吸衰竭。白细胞计数和原降钙素水平是正常的。胸部x光显示双边弥散性肺浸润。在接下来的24小时病人发生了严重ARDS。第一次为典型和非典型病原体的诊断检查以及对巨细胞病毒血清学测试,RSV,艾滋病毒和HSV -。第二个分析支气管肺泡灌洗液肺孢子菌;DNA。患者被成功使用caspofungin甲氧苄氨嘧啶处理和关闭标签。感染的原因与地塞米松治疗六周。病人进一步发展中毒性表皮坏死松解症,但完全康复了。
肺炎与肺孢子菌;我也必须考虑在non-HIV病人,只要有任何迹象表明,细胞免疫可能抑郁。
介绍
肺孢子菌卡式肺(原肺孢子菌突然,卡式肺囊虫肺炎)导致了严重的获得性免疫缺陷综合征患者的肺部感染,但它也能影响患者免疫抑制药物治疗,移植受者或血液或坚实的恶性肿瘤。真菌的生物正在把过去的王国,但也与原生动物共享生物学特性。它有一个独特的肺泡上皮细胞的趋向性和高度,但通常并不入侵宿主细胞。
功效(TMP-SMZ)是卡式肺囊虫肺炎的一线治疗,而伯氨喹和克林霉素是首选替代治疗失败或不耐受。Echinocandins也被证明是有效的治疗PCP。TMP-SMZ主要消除营养形式的肺孢子菌,而caspofungin清除囊性形式,可能在传输中发挥关键作用。
卡式肺囊虫肺炎在non-HIV感染患者的死亡率高(35 - 50%)相比,艾滋病患者(10 - 20%)和临床结果,独立的严重性,更糟糕的是[1]。
病例报告
一个64岁的女性被送进急诊室,进行性呼吸困难、发烧和疲劳。四天这个演讲之前,她出院另一家医院,在那里她追究胸痛。急性冠状动脉心脏病和肺动脉栓塞被排除在外。
最初的医学检查显示轻度心血管痛苦和受损的意识,体温为39.0°C和1型呼吸衰竭(动脉血氧饱和度85%;每分钟6 l O2)。胸部x光显示两国传播浸润(图1)。白细胞计数(6.9 Gpt / l),原降钙素(0.29µg / l)是正常的;而c反应蛋白水平增加(295 mg / l)。
由于部分呼吸衰竭(PaO2 47.8 mmHg)非侵入式正压通风开始(供给60%,pmax 14毫米汞柱,偷看6毫米汞柱)。
收集血液样本和支气管肺泡灌洗液进行微生物分析和计算抗菌治疗与头孢曲松(2 g注射剂量之一。)和克拉霉素(两个剂量500毫克每天输液)发起的。甲型和乙型流感病毒RNA筛查是负面的。
尽管有目的的体积,血管加压的支持和抗生素治疗,病人´s显示条件迅速恶化;在入院24小时内气管插管仍和入侵通风必须开始。PaO2 /供给比例为60,对应于一个严重ARDS[2](图1 b)。
容易定位每天12小时立即开始。潮汐卷仅限于6毫升/公斤/理想体重,结合协议为基础设置的驱动压力值ΔP≤15毫米汞柱。在适当的时候,更高的通风机压力(pmax 30毫米汞柱,pmean 20毫米汞柱,14 - 19偷看毫米汞柱)是必要的。因为口周的皮疹和水泡,肺疱疹感染被怀疑和连续的无环鸟苷(15毫克/公斤体重)就开始了。肺炎支原体的诊断检查,chlamydophila军团菌肺炎和种虫害以及血清学搜索巨细胞病毒,RSV,艾滋病毒和HSV是负面的。
供给无法减少低于0.65。重复支气管镜检查显示肺泡出血综合征(图1 c)和计算抗菌治疗扩展到meropenem(每天三个剂量的1 g输液)。微生物分析支气管肺泡灌洗液了HSV的存在肺孢子菌;DNA。
表1:)的胸部x光片显示两国传播浸润,主要在肺中基底地区。B)胸计算机断层扫描(CT)显示双肺浸润。心脏衰竭和流体超音波检查发现过载被排除在外。C)支气管镜检查3天,显示了一个肺泡出血综合症。天14 D)胸CT扫描显示,肺的改进。密集的整合明显吸收。
抗菌治疗然后改为TMP-SMZ(四个剂量2400毫克TMP-SMZ每天650毫升内葡萄糖5%)。由于ARDS的严重性,我们选择一个标示外使用结合caspofungin在接下来的7天。
详细的历史采取(病人´s亲戚和全科医生)显示一个六周课程的地塞米松(单剂量每天16毫克以上;两周结合布洛芬1200毫克每天)腰椎椎间盘突出症疾病发作之前。
除了连续肾脏替代治疗,每日容易定位(12小时)持续了6天,雾化prostaglandine管理了5天。经皮气管造口术进行了5天。观察实质性改善呼吸和肾功能仅从12日起(图1 d),当时间的自主呼吸可以扩展到12个小时,一般停了。16天,病人出现了严重皮肤及粘膜不良反应(图。2)影响超过20%的身体表面。这被认为是中毒性表皮坏死松解症(10),最有可能由复方磺胺甲恶唑引起的。TMP-SMZ治疗后立即停止和皮肤活检证实十,抗菌素治疗转向伯氨喹和克林霉素。这种抗生素治疗终于可以停止了23天,当tracheostoma也删除后足够独立自主呼吸。表皮病变消退与当地伤口管理。病人被转移到普通病房在41天24天,出院回家。
表1:昏暗的表皮损伤,主要影响到臀部,然后部分分布在树干,口腔和支气管粘膜。中毒性表皮松解(10)被皮肤活检证实。
讨论
提出了案例在很多方面是一个挑战。首先,有一个严重ARDS死亡率预测医院的近50%。俯卧,顺向肺保护性通气,避免液体过载被证明在ARDS治疗策略。驱动压力范围(≤15毫米汞柱)最近成为一个有效的ARDS的结果参数(15)。潜在intra-pulmonary分流可能减少雾化prostaglandine治疗。然而,所有这些策略是无用的,如果ARDS的根本原因仍未被发现的。的检测p .卡式肺非常奇怪,因为最初没有迹象表明任何免疫功能不全的条件。详细的历史采取了不适当的治疗腰椎椎间盘突出症与高剂量地塞米松。的死亡率p .卡式肺non-HIV患者非常高(50%)。高剂量TMP-SMZ是治疗的选择,但需要大量的液体注射用。严重的不良反应,如十(25 - 70%)死亡率可能观察到的[4]。我们结合抗菌TMP-SMZ治疗caspofungin从一开始就。使用caspofungin仍然是有争议的人类卡式肺囊虫肺炎,但结合TMP-SMZ和克林霉素可以作为可选的野蛮考虑治疗[5]。
确认
作者要感谢博士c Coetzee修订内容和拼写。
公开声明
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引用
- Mansharamani NG,花环R,德莱尼D, Koziel h .管理和结果模式的成年人肺孢子菌囊虫肺炎,1985年至1995年:比较艾滋病病例的其他免疫功能不全的状态。胸部。2000;118:704 - 711。Ref。https://goo.gl/EPe8B7
- Bellani G, Laffey詹,范教授T,风扇E, Brochard L, et al .流行病学、保健、和死亡模式对急性呼吸窘迫综合征患者在重症监护病房在50个国家。《美国医学协会杂志》上。2016;315:788 - 800。Ref。https://goo.gl/LMG3Dv
- Lobo ML, Esteves F, de Sousa B, F卡多佐,垫子太,et al。甲氧苄氨嘧啶Caspofungin结合的治疗潜力肺孢子菌在小鼠肺炎:一个试点研究。PLoS One。,2013;8:e70619。Ref。https://goo.gl/N9annU
- 赛库拉P,杜兰特,Mockenhaupt M, Naldi L, bouw Bavinck约,等。一群的综合生存分析史蒂文斯—约翰逊综合征患者和中毒性表皮坏死松解症。j .投资。北京医学。2013;133:1197 - 204。Ref。https://goo.gl/JRc6T8
- 黄李H, H, H .成功治疗的严重肺孢子菌肺炎的免疫抑制病人使用caspofungin结合克林霉素:病例报告和文献综述。BMC。Pulm。地中海。2016;16:144。Ref。https://goo.gl/wuvPtt