临床肾脏病学会杂志

ISSN:2576 - 9529

评论文章

尿漏后肾移植:一个以证据为基础的管理计划

沙菲克一个Chughtai^1、2,Ajay沙玛^2、3和艾哈迈德Halawa^{2、4 *}

¹移植和Hepato-Biliary手术,圣詹姆斯医院,英国利兹
²英国利物浦大学医学科学学系
³肾移植,英国皇家利物浦大学医院
⁴肾移植部门,英国谢菲尔德教学医院

*通信地址:Ahmed Halawa顾问移植外科医生,英国谢菲尔德教学医院电话:+ 447787542128;传真:+ 441142714604;电子邮件:Ahmed.Halawa@sth.nhs.uk

日期:提交:2018年9月24日;批准:2018年10月01;发表:2018年10月02

本文引用:Chughtai SA,沙玛,Halawa A .尿液泄漏肾移植后:一个以证据为基础的管理计划。J临床Nephrol。2018;2:044 - 052。DOI:10.29328 / journal.jcn.1001018

版权许可:©2018 Chughtai SA等。这是一个开放的文章在知识共享归属许可下金博宝app体育发布的,它允许无限制的使用,分布,在任何介质,和繁殖提供了最初的工作是正确引用。

关键词:肾移植;尿漏;Peri-graft集合;淋巴管瘤

肾移植是改善病人生存和显著降低卫生保健系统的成本。根据美国,肾脏疾病统计患者五年存活率是85.5% vs 35.8%,肾移植dialysis-dependent人口。卫生保健系统的成本是少三倍相比,透析[1]。在英国,按照NHSBT器官捐献2014年报告,透析£30800的年度成本。肾移植在第一年成本£17000下降到£5000 pa随后。肾移植是一个意义重大的生理损害患者,这些患者的并发症有显著影响的最终结果。等泌尿并发症的发病率已经泄漏,阻挠和vesicoureteric回流post-transplantation引用约8% [2]。年长的接受者,年长的捐助者,男性性别和筛选标准[3]泌尿并发症的危险因素。尿漏仍是最常见的肾移植后泌尿并发症[4]。

28岁的CKD 5接受肾移植从他哥哥原发性移植物功能。术后,排水的输出是820毫升/第二天和750毫升/天分别在3天。排出液体生物化学显示28更易与钾/ L,肌酐16000µmol / L。他的血清肌酐416µmol / L, K为5.1更易/ L。

方法病人肾移植后

肾移植术后病人最初在复苏,随后在重症监护,高依赖单位或者基于病人的病房临床情况和并发症。病人开始静脉输液和免疫抑制药物按照部门的协议。她/他将会有一个穿腹部,肾周的流失和福利的导管。生命体征记录每小时尿量。下水道也监控数量和颜色。生命体征恶化的明显的恶化国家早期预警评分(新闻),保健是升级基于部门的协议。早期术后并发症包括心肌梗死、流体过载、出血、血管血栓形成、尿漏和伤口裂开。是至关重要的任何迹象的患者密切观察临床恶化和适当的措施,以稳定和管理病人。

在上面的示例中,一个病人在术后早期阶段,临床稳定,与高容量消耗输出可能是尿泄漏。这进一步证实了的漏液生化分析表明高肌酐和钾含量与血清相比。在我们的实践中,我们把血清、尿液和流失的液体同时生物化学。

液体收集器的原因,临床表现及鉴别诊断

仙女贪污液体收集器(PFC)可以有症状或无症状。300年Guerrero-Ramos et al的回顾性研究,已故供体肾移植受者进行分析。31.4% (n = 93)有关的并发症在22.6% (n = 21) PFC比如疼痛患者(2%),感染(3%)、血管(4%)和输尿管的并发症(17%)。没有区别DBD(32%)和DCD计划(30.8%,p 0.9)。作者得出的结论是,PFC中三分之一的死者供体肾移植受者[5]。

血肿和出血

重要的是不要错过术后出血。肿胀可以注意到在肾扫描,和血液中可以看到下水道。立即手术后,病人可能表现出震惊和血红蛋白下降。这些迹象是诊断。手术笔记可以提供有用的信息。在一个大型研究Hechem et al ., 1203年回顾性研究肾移植患者术后出血12年段使用多伦多综合医院数据库。出血的发生率为4.9%。风险因素是高BMI,使用抗凝和活体肾移植。出血与贪污损失和死亡风险升高[6]。缓慢可能导致出血血肿形成。 Unless a hematoma is infected, large or symptomatic, conservative management is the best option. It is important not to miss page kidney which is a large hematoma around kidney resulting in compromised perfusion. Any hematoma around kidney with a sudden drop in urine output requires prompt exploration to salvage the graft [7].

淋巴管瘤

淋巴管瘤是淋巴流体在肾脏的集合。发生率1 - 15% [8]。很少有淋巴囊肿的症状。认为淋巴囊肿出现盆腔淋巴的接受者受伤在髂血管暴露或从供体肾淋巴门。淋巴囊肿形成的风险增加而拒绝,急性肾小管坏死和筛选标准(9、10)。在症状性淋巴管瘤,干预表示。有多种方法。经皮引流独自与高复发的风险。延长导管引流和sclerosant如乙醇、聚维酮碘、博来霉素、滑石和强力霉素使用了不同的成功(11、12)。重要的是要意识到使用sclerosant,有潜在风险的尿道旁硬化群[13]。 Failure of conservative management is an indication of surgical intervention such as laparoscopic or marsupialization [14]. Careful ligation of lymphatic vessels in donor kidney and recipient pelvis can reduce the incidence of lymphocele.

脓肿和感染的收集

肾移植受者谁发展脓毒症显示劣质病人和移植肝的生存[15]。不幸的是,大多数肾移植受者有可怜的生理储备,在免疫系统的存在,持续的感染会导致灾难性的后果。霉菌的动脉瘤在移植血管可以开发和可能需要移植肾切除术[16]。常规做法是为显微镜和发送一个样本的文化移植灌注液。受感染的收集应该耗尽放射检查或手术。密切观察患者的炎症标记物和常规成像总是有帮助的。抗生素特定病原体应该开始与微生物学部门协商。

尿漏

尿液泄漏是最常见的泌尿并发症发生率有范围从1.2到8.9% (2、4、17)。尿漏发生移植后早期由于技术原因包括吻合口破裂或医源性损伤膀胱[18]。肾活检可引起肾盂损伤,也可能出现尿漏[19]。延迟尿液渗漏的原因可能是缺血性devascularisation等器官检索或损伤输尿管在降低极动脉造成输尿管的坏死[17]。没有确凿证据支持的常规使用输尿管的支架,防止尿液泄漏。Bzoma et al .,调查输尿管的支架和泌尿并发症在肾移植受者。628人被包括在内。泌尿并发症的风险高出10倍non-stented组[20]。系统回顾早期和晚期的汤普森等人研究了作用在肾移植切除输尿管的支架。作者得出结论,早期移除支架(15天)可能降低尿路的发生率,但是其影响主要泌尿并发症尚不清楚。因此,可以认为,保持输尿管的支架6周后移植获益的可能不是所有的移植受者和决定移除支架应该是个性化的[21]。

尿潴留可导致膀胱造成高压回流,肾盂积水和尿液泄漏。膀胱出口梗阻尿在所有情况下的泄漏,应排除[22](表1)。

尿液泄漏诊断方法

尿漏可以早期或晚期,可能以不同的方式体现。我们的方法对疑似患者尿泄漏包括以下步骤。

•发送流失的液体生物化学、微生物学和文化。

•发送同时尿液和血清样本进行生化分析。

•地方尿尿导管和监控输出。

•确认尿泄漏。在排液肌酐和钾含量高。(值接近尿液和血清)。

•安排超声波扫描和/或CT取决于部门的偏好。应注意使用对比CT防止移植肾病。如果泄漏可能是膀胱,膀胱照片是有用的。

•在诊断是困难的情况下,放射性核素淋巴显像Tc 99或杂志等3扫描可以使用。radionucleotide集中,然后由肾脏排泄揭示移植物的功能和排泄状况。的对比在肾的床上是尿漏的诊断。

管理尿漏

•最初的步骤:在所有患者尿漏,病人应该通过确保euvolemia稳定下来,不包括败血症和透析的必要性。

•小漏:如果尿液是通过“和尿性囊肿的大小很小,最大可以采用减压。这包括延长导管引流,使输尿管的支架的长期和放射性排水肾周的集合(23、24)。

•肾盂积水或大型泄漏:肾盂积水在成像显示障碍物的存在。经皮肾造口术是下一个选项,允许立即减压[22]。此外,nephrostogram可以诊断输尿管的阻塞、本土化和量化尿漏,排除腹腔内泄漏。肾造口术通常是留给6周,病人密切监测排水输出和移植物功能。6周后,执行nephrostogram排除泄漏,紧随其后的是夹紧的肾造口术和删除后48小时内如果尿量和移植肾功能保持稳定。经皮肾造口术的插入管可引起出血和随后的输尿管的阻塞。这个可以成功管理保守尿激酶灌注法在大多数情况下[23]。

•监控保守的管理:成功的管理是表示输出下降通过经皮肾造口术和肾周的流失与膀胱导管的同时增加产量。如果原因是远端梗阻,如膀胱出口阻塞,阻塞输尿管支架或弯折,可以采用适当的下一步。

•手术治疗:

在这种情况下,阿保守治疗失败、开放的探索。

啊,重要的是要意识到腹腔内膀胱破裂非移植病人手术虽然没有共识的指示在这方面[25]。腹膜移植手术期间可以突破和在接受者尿液泄漏腹腔内,打开修复仍然是一个明智的选择。我们成功的早期大量腹腔内尿液泄漏与输尿管的植入。病人发达延长肠梗阻,伤口裂开和败血症然而反应良好手术在术后早期阶段。

•手术选择[26]

手术的选择被认为是最后一个在大多数患者尿液泄漏。手术使接收者和贪污的风险和技术要求是由于疤痕。早期手术干预技术可以推迟干预相比更容易。松式输尿管的吻合和保存移植的血管分布的输尿管是至关重要的。

重新使用供体输尿管和受体的膀胱吻合:如果剩下的输尿管的长度是足够的,重新吻合是最好的选择。

使用本机输尿管吻合:在情况不能用于供体输尿管吻合术(太短),本机可以网状输尿管肾盂肾移植。

使用本机膀胱获得长度- Boari皮瓣/腰大肌障碍:在吻合术在紧张的情况下,可以使用腰大肌结或Boari皮瓣与满意的结果(图1、2)。

各种成像技术可用来评估肾周的集合。超声是最现成的和最便宜的选择。它是快速和有效的。但是,在手术后的患者中,有一个元素的气体膨胀造成的肠梗阻肠。调料和病人不适进一步限制超声波的效用。在精心挑选的情况下,超声波可以评估肾灌注,排除肾盂和肾周的流体集合。CT扫描诊断产量但是它需要病人有更好的运输到放射科和暴露于辐射。同时,对比政府导致肾损伤。非对比CT可以区分血液和尿液前是高密度Hounsfield单位(60 - 90)[23](图3 - 5)。

Nephrostogram是一个有价值的工具来定义的泄漏的程度和水平阻塞肾移植接受者。在怀疑存在关于尿性囊肿的存在的情况下,通过radionucleotide扫描可以帮助调查中肾周的集合[28](图6)。

9米显像证明尿漏uretero-pelvic结的移植肾[29]。

Radionucleotide扫描如Tc99m闪烁扫描法和Mercapto-acetyl-triglycine (MAG3)是一个有用的扫描可以诊断尿在模棱两可的情况下泄漏。举起的肾脏周围的对比诊断尿漏(29、30)。

应用程序索引的情况

我们的病人增加了排水产出和原发性移植物功能的证据。的生化分析尿液排出液体接近,因此建议尿液泄漏。病人需要标准的术后管理等充分镇痛,流体替换和移植监测。病人应该监视任何脓毒症的迹象和抗生素应该早点开始。CT扫描没有IV对比确认泄漏的程度和尿性囊肿的存在。

如果没有肾盂积水,可能消耗放射检查尿性囊肿、输尿管的支架和福利的导管可以离开的时间较长。

如果有肾盂积水、经皮肾造口术和nephrostogram应该做和原位肾造口术离开了六个星期。如果nephrostogram演示了远端梗阻、广泛性、或逆行支架仍然是一个可行的选择取决于梗阻的程度和本土经验。

如果成像演示完成远端梗阻不适合支架或大量泄漏,脓毒症不应对医疗管理、手术re-exploration是十分必要的。

肾移植术后尿漏了肿胀,疼痛,增加排水产出和移植肾功能恶化。

这些病人应该保持密切监测下,脓毒症应该被排除在外,福利的导管插入。漏液和福利的输出应该被监视。应该分析漏液肌酐和钾水平与相伴的尿液和血清生化分析。

泄漏定位应该基于超声波、CT扫描,或经皮nephrostogram放射性核素扫描。小漏管理与长期福利的导管,输尿管的支架和放射性排水的尿性囊肿。大泄漏管理经皮肾造口术,赌注年级或逆行支架,辐射排水的尿性囊肿和有或没有手术。

保守治疗失败的手术。许多选项存在,取决于病人是否适合手术,泄漏的解剖学和可用的输尿管的长度。