临床肾脏病杂志

ISSN:2576 - 9529

案例报告

血管喷射器^TM值溶血性血栓切除术诱导血管内溶血导致需要透析的急性肾损伤

Hultin塞巴斯蒂安^{1 *}Nguyen Tam²和Murali Karumathil¹

¹澳大利亚卧龙岗医院肾内科
²澳大利亚卧龙岗医院血管外科

*通信地址:Sebastian Hultin，卧龙岗医院肾内科，澳大利亚，Email: sebastian.hultin@doctors.org.uk

日期:提交:2018年7月11日;批准:2018年8月02;发表:2018年8月03

如何引用这篇文章:Sebastian H, Tam N, Karumathil M. AngioJetTM流变溶栓术诱导血管内溶血导致需要透析的急性肾损伤。J Clini Nephrol. 2018;2: 025 - 028。DOI:10.29328 / journal.jcn.1001015

版权:©2018 Sebastian H.等。这是一篇在知识共享署名金博宝app体育许可下发布的开放存取的文章，它允许在任何媒体上无限制地使用、传播和复制，只要原始作品被适当地引用。

我们报告一例需要透析的急性肾损伤后，血管喷射^TM值37岁矿工的溶血性血栓切除术，可能继发于机械溶血。经皮机械取栓术(PMT)的日益普及为静脉和动脉血栓的治疗提供了新的途径。下肢深静脉血栓栓塞的益处已被证实，特别是在预防血栓后综合征[1]。虽然其对上肢DVT的益处尚不清楚[2]，但出现大的有症状血栓促使患者决定除抗凝外继续进行溶栓和PMT。对于有明显出血风险或不能进行系统性溶栓的患者，靶向溶栓治疗仍然是一种有吸引力的策略。我们公司提供的AngioJetTM，通过反向导向的高速流体射流，允许选择性捕获和溶解血栓[4]，从而产生流体动力涡旋。

虽然AngioJet^TM值血栓切除术被认为是一种有效的DVT治疗方法，不良反应数据集中在死亡率(0%)、血栓栓塞事件(<1%)和输血需求(4.2-14%)，尽管大出血[5]发生率不显著。2011年的一项系统性病例系列综述得出结论，PMT是一种可行的治疗深静脉血栓的方法，可能是安全的，尽管作者得出的结论是，不良事件的证据水平缺乏[5]。2013年，一项关于经皮肺栓塞术的系统综述强调了与AngioJetTM相关的显著心血管风险和心血管并发症，在所有大规模栓塞病例中占21.1%，在顺从性栓塞病例中占17.4%。除了较高的出血率(14.5%)外，还存在显著的慢速心律失常(11.6%)和停搏(1%)风险。同样的回顾发现11.7%的肾脏损害发生率，这可能明显低于报道，因为干预后常规生化检测并不总是发生。

虽然PMT诱导的溶解在文献中很好地描述，但由于缺乏评估肾功能的体内试验，并且缺乏关于肾功能的报告作为一种并发症，因此历史不受严重的AKI潜在的估计。[7]。早期的研究已经证明了血管内溶血，随着HB浓度的临床微小，LDH升高和低哈达氟酰蛋白与溶于溶血性，而且肌酸酐含量较少[8]。2009年[3]报道了一种预测的第一个患者在患有肺栓塞的患者中的血管jettm pmt后需要透析的第一个案例[3]。然而，在2007年之前，在一个16岁的患者中涉及PMT的先前儿科案例，涉及PMT的严重凝固负担DVT和造影剂，导致严重的AKI需要腹膜透析[9]。最近在2016年，报告了在PMT治疗广泛的下肢和IVC DVT [10]后，需要透析的另一例AKI的情况。我们的案例增加了一个不断增长的案例系列严重的AKI，需要短到中期RRT。

CM先生，一名37岁的白人男性，第一次向他的全科医生抱怨右上肢逐渐肿胀。他过去的病史没什么特别的，除了每年有20包的吸烟史。他没有服用常规药物，也没有过敏反应。门诊上肢超声显示右锁骨下静脉内有广泛的血栓，他被转到急诊科作进一步治疗。临床检查显示腋窝近端静脉扩张，远端肢体肿胀。患者血流动力学稳定，心肺检查正常，血压110/74mmHg，心率72次/分钟，呼吸频率14次/分钟，室内空气氧饱和度98%。他的血液学和生化特征在就诊时是不显著的。计算机断层扫描排除肺栓塞，但证实在右锁骨内侧和第一肋骨之间锁骨下静脉衰减的近端锁骨下静脉血栓，双臂抬高，提示胸廓出口综合征。他开始静脉注射肝素，但由于血栓的大小和深静脉血栓形成(DVT)溶栓治疗对血栓后综合征[5]的益处，决定进行溶栓治疗。血管喷射器^TM值患者接受了溶栓治疗，在此期间，患者接受了3000u肝素治疗，随后服用了500u尿激酶，随后用8x20mm球囊进行吸力取栓和静脉成形术治疗近端锁骨下狭窄。标准的非碘对比剂在手术过程中按照方案给予，并在手术后确认血管通畅。术中无并发症。术后继续静脉注射肝素72小时，并以80mL/h静脉输液。没有低血压的记录。

手术后24小时，患者突然出现无痛血尿，最初怀疑是在肝素抗凝存在的情况下继发导尿管。他的血流动力学保持稳定。然而，48小时后的血谱显示AKI，肌酐上升到436 μ mol/L(基线肌酐90 umol/L)，血红蛋白从134g/L下降到117 g/L。肝功能轻度紊乱，ALP 113U/L, ALT 90U/L, AST 348U/L，胆红素正常。尽管体液平衡(72小时内5000mL)和体液超负荷症状逐渐恶化，但患者进行性少尿。术后72小时，他的肌酐达到1020 umol/L，尽管有最佳的药物治疗，但由于症状性液体超负荷、尿毒症和代谢性酸中毒，不得不开始血液透析。评估其AKI的调查显示，在少尿肾衰的情况下，蛋白尿伴尿白蛋白肌酐比值为202.6mg/mmol，蛋白肌酐比值为471mg/mmol -非特异性。尿液分析显示3+血，但尿液显微镜下反复阴性的微血尿或铸件。血清肌酸激酶(CK)和肌红蛋白分别提高348U/L和254ng/L。肾脏影像显示双侧肾周阻滞，无梗死或输尿管梗阻迹象。 Renal vasculature was without abnormality on duplex ultrasound. Autoimmune and vasculitic serology were negative. Further biochemical investigations confirmed intravascular haemolysis with LDH markedly raised at 1714u/L and very low haptoglobin (<0.1u/L). Direct Agglutinin Test (DAT / Coombs test) and cold agglutinin tests were negative. Peripheral blood flowcytometry showed normal GPI-linked protein profile. Renal biopsy was not undertaken due to risk of bleeding from anticoagulation therapy. His urine output improved over the ensuing week and renal replacement therapy (RRT) was discontinued. The patient’s creatinine continued to improved and normalised over the next 3 months. He was maintained on warfarin whilst awaiting first rib resection.

我们报告一例血红素AKI患者在溶栓手术后发生溶血。这个病例增加了一个不断增长的病例队列^TM值相关肾脏损伤，具有显着发病率。在缺乏鉴于PMT装置的潜在严重血管内溶血的情况下，AKI最初归因于脱水和对比肾病。血吸虫尿血红蛋鱼在血腥尿液分析后怀疑，但血尿显微镜显微镜和阳性溶血筛选。血清肌球蛋白升高提出了骨髓菌肌肌瘤的可能性，但通过相对适度的CK升高不太可能。血清肌红蛋白滴度的相对低滴度和低特异性是非特异性的。阵发性夜间血红蛋白尿布是阴性和阴性直接凝集素和冷凝集素试验支持的PMT机械溶血作为原发性疾病，而制备血腥颜料肾病的诊断。我们的案件中缺乏心血管和肾功能，先前报告的血管喷气口案件^TM值相关AKI需要RRT，使肾脏损伤的严重程度出乎意料。然而，有一些相似之处，可能为未来的研究和经PMT患者AKI的风险分层提供途径。PMT前的CT血管造影伴随给药可能导致AKI的严重程度[8,9]。长期使用PMT，特别是在专用血管中，被进一步确认为潜在增加溶血和血红素肾病的风险，红细胞压积下降>10%单独增加AKI[7]的几率。使用短时间的溶栓而不是长时间的激活可能进一步限制溶血负荷[11]。

当病人接受静脉和动脉血栓的PMT时，应考虑到风险分层的不确定性。适当的静脉输液给药前和后，AngioJet^TM值血栓切除术以及避免其他肾毒性侮辱，然后进行生物化学监测，以鉴定溶解的线索，AKI将是谨慎的步骤，因为一旦AKI套装，治疗方案受限于主要支持和对症措施。