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提交：2021年2月19日|得到正式认可的：2021年3月2日|发布：2021年3月3日

如何引用本文：Noory E，BöhmeT，Beschorner U，Zeller T.导管指向急性肢体缺血的导管溶栓时出血并发症的并发症：Mini Review。Arch Vas Med。2021;5：001-003。

doi：10.29328/journal.avm.1001014

版权许可证：©2021 Noory E等。这是根据Creativ金博宝app体育e Commons归因许可分发的开放访问文章，该文章允许在任何媒介中不受限制地使用，分发和复制，前提是适当地引用了原始作品。

关键字：急性肢体缺血；周围动脉疾病；血栓切除术；导管定向溶栓；保护装置；出血并发症

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导管定向溶栓时的通道位点出血并发症，急性肢体缺血：迷你审查

Elias Noory*，TanjaBöhme，Ulrich Beschorner和Thomas Zeller

弗莱堡 - 巴德·克罗辛根大学心脏中心心脏病学和血管病学诊所

*通讯地址：Elias Noory博士，心脏病学和血管疾病学诊所II，大学心脏中心，弗莱堡 - 巴德·克罗辛根，苏德林15，D-79189，德国Bad Krozingen，德国，电话：+49 7633 402 402 2431；电子邮件：elias.noory@universitaets-herzzentrum.de;elias.noory@herzzentrum.de

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下肢的急性和亚急性缺血代表了主要的紧急情况，其院内死亡率，并发症和腿部截肢率很高。

急性肢体缺血的治疗选择包括全身性抗凝治疗，其次是各种基于导管的选择，包括输注纤维蛋白溶解剂（药理学溶栓），药物力学溶栓，导管介导的血栓抽吸，机械血栓切除术以及上述或开放性手术式干预措施的任何组合（或手术旁路）。

在导管定向溶栓（CDT）期间，尤其是在接入部位的次要和主要出血并发症经常。出血并发症通常需要影响患者临床结果的CDT中断或终止。最近，我们在CDT期间检查了一个新的访问站点出血保护设备。

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导管定向溶栓或手术

急性下肢缺血是由于栓塞阻塞或局部血栓形成引起的动脉灌注减少引起的。迄今为止，尚无明确的治疗建议。

将三项随机的多中心试验比较了溶栓与手术：罗切斯特研究[1]，缺血性下肢试验（Stile）试验的手术与溶栓与溶栓，[2]以及溶栓或外周动脉手术（TOPAS）试验[3]。这些研究和其他研究中得出的共识是，在以下情况下，CDT应视为急性肢体缺血的一线治疗：（1）存在<14天的肢体缺血症状，（2）没有绝对禁忌症的溶栓。，（3）重新建立前流流量的预测时间足够短，足以保留肢体生存能力。除禁忌症之外，CDT迫切需要针对边缘肢体威胁的患者（根据TASC标准IIA类）。立即肢体威胁（IIB类）的患者通常需要紧急手术，因为仅溶栓并不能迅速重新建立灌注以挽救肢体。尽管如此，手术仍会因心脏，肺和肾功能的损害而迅速再灌注的全身影响风险，这可能导致住院时间长甚至死亡[4,5]。如果由于合并症和受影响的肢体状态而导致的全身麻醉的心血管风险大于延迟再灌注的风险，那么溶栓可能是最好的选择。最后度假的专业介入程序和初级截肢是唯一允许不可逆性缺血患者生存的选择（III类）。高围手术期死亡率与这种程度的急性缺血有关。

CDT和访问站点出血并发症

对于许多急性临界缺血患者而言，导管导向的溶栓（CDT）是一种有吸引力的非手术选择，涉及在导管实验室中插入输注导管（通过股动脉），以使血栓递送到溶血症药理溶栓剂。可以使用股动脉穿刺（沿血液流动的方向），或者可以使用对侧股动脉的逆行途径。可以进行推注和连续的溶栓疗法。各种药物可用于低剂量或高剂量方案。尿激酶和（重组）组织纤溶酶原激活剂（RTPA）是最有效的药物，但在疗效和出血并发症方面都没有证明它们都很出色[6]。插入导管后，接受CDT的患者通常会转移到中间或重症监护室，递送导管已经到位，输注量长达48小时。Ebben对包括10,643例总数的研究进行了综述，其中9877例接受了下肢动脉闭塞的CDT，平均治疗持续时间为21.4 h，截肢率为91％。合并的结果显示，溶栓持续时间为21.9 h，剂量方案为32.7 h，剂量方案低[7]。

CDT报告的主要并发症包括大量出血和由于进入部位出血而引起的CDT的早期终止。出血并发症仍然是CDT的重要风险，其出血率在18％（95％CI 17.8-18.3）的患者中，高剂量方案的出血率为16.7％（95％CI 16.3-17.1）和低剂量方案（低剂量方案）（13.4％）（13.4％）（95％CI 12.8-14.0）。确定了与出血风险相关的三个因素：动脉穿刺，股鞘剩余的鞘内的CDT输注的长度以及渗入循环中的溶栓剂以及具有系统性作用[8]。

如果观察到并发症，可能会发生CDT程序的放弃或中断率。由于出血而导致的CDT程序中断率从5％到11.5％[9-11]。对访问站点的确定控制仍然是一个持续的问题[12]。

CDT期间降低进入现场出血并发症的保护设备

目前，市场上没有批准和指示CDT期间批准并指出了用于诊断患有急性临界肢体缺血的患者的血管通道出血保护。Caveomed开发了Caveovasc®溶栓保护系统，一种用于溶栓程序的血管通道保护装置。它的功能是促进鞘内进入，并最大程度地减少在冗长的导管指导的溶栓过程中进入现场出血并发症的风险。在动脉外膨胀的压力气球在整个溶栓过程中保持了动脉穿刺部位的紧密密封。卸下溶栓导管后，取出保护鞘，并根据医院的标准程序使用闭合装置或其他技术来管理通道现场的止血。使用Caveovasc的示意图®溶栓保护系统在图1中给出®溶栓保护系统如图2所示。该设备2020年6月获得了CE Mark。


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图1：Caveovasc的示意图®程序。A.股动脉引导。B. Caveovasc®在股动脉的点点和导线的放置后应用，因此在过程的开头。C.去除定位器，血流回流表示正确的位置。D.固定气球的虚拟 - 充气气球可确保Caveovasc的位置®在组织中。E.鞘的放置。F.压力气球的通胀 - 通过导管灌注开始溶栓治疗的开始。G.溶栓程序结束后去除护套和导管。H.去除Caveovasc®。


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图2：Caveovasc的血管造影®保护系统。Caveovasc的左股动脉血管造影®保护系统。

本质上，该系统旨在保护患者免受动脉入学部位的围场性外旁出血，目前对于接受CDT治疗的临界肢体缺血患者来说，这仍然是一个主要问题。最近，我们发表了第一批男子研究的结果，表明流血保护装置降低了穿刺部位的主要出血事件率[13]。

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对于许多急性肢体缺血患者而言，导管导向的溶栓（CDT）是一种有吸引力的非手术选择。尤其是在访问部位的出血并发症仍然是一个主要的未解决问题，降低了程序的成功率，并大大促进了围腹部死亡率和发病率。

长期以来成功维持股骨通道（长达40小时）仍然是一个挑战，尤其是在接受抗凝药物和溶栓药物治疗的患者中。对访问站点的确定控制仍然是一个持续的问题。

可爱的®溶栓保护系统可用作当前的溶栓疗法的附加组件。它通过通过双气球技术稳定鞘和卫生棉布在穿刺通道中稳定鞘，可以通过保护穿刺位点来减少CDT的出血并发症。该应用程序很简单，只需要一些其他干预步骤。

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  1. Ouriel K，Shortell CK，De Weese JA，Green RM，Francis CW等。在初始治疗急性外周动脉缺血中，溶栓疗法与手术血管化的比较。J Vasc Surg。1994;19：1021–1030。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8201703/
  2. 罗伯特。下肢缺血的前瞻性随机试验评估手术与溶栓的结果。阶梯试验。Ann Surg。1994;220：251–268。PubMed：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc1234376
  3. Ouriel K，Veith FJ，Sasahara AA。溶栓或周围动脉手术：I期结果。topasinvestigators。J Vasc Surg。1996;23：64-73。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8558744/
  4. Diffind DC，Kandarpa K.急性下腹部缺血的动脉内溶栓与手术血运重建的评估：肢体空间和死亡率统计的综述。J VASC ISTERS radiol。1994;7：57–63。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/87773976/
  5. Beyersdorf F，Matheis G，Kruger S.避免肢体血运重建后的再灌注损伤：实验性观察和临床应用建议。J Vasc Surg。1989;9：757–766。
  6. Robertson I，Kesse Do，Berridge DC。外周动脉阻塞的纤维蛋白水解剂。Cochrane数据库Syst Rev. 2013;12：CD001099。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24357258/
  7. Ebben HP，Jongkind V，Wisselink W，Hoksbergen A，Yeung KK。导管针对周围动脉闭塞的定向溶栓协议：系统评价欧洲血管和血管内手术杂志，EUR。J.Vasc。内托斯。外科。2019;57：667-675。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31005512/
  8. Verhamme P，Heye S，Peerlinck K，Cahillane G，Tangelder M等。用微质蛋白进行导管指导的溶栓，以用于急性周围动脉闭塞（PAO）：一项探索性研究。int Angiol。2012;31：289–296。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22634985/
  9. KühnJP，Hoene A，Miertsch M，Traeger T，Langner S等。急性和半肢体动脉闭塞的囊内重组组织纤溶酶原激活剂溶栓：质量保证，并发症管理和12个月的随访重新介入。是j roentgenol。2011;196：1189–1193。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21512091/
  10. Grip O，Kuoppala M，Acosta S，Wanhainen A，ÅkesonJ等。动脉内溶栓后下肢缺血后的结局和并发症，有或没有连续的肝素输注。Br J Surg。2014;101：1105–1112。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24965149/
  11. Plate G，Jansson I，Forssell C，Weber P，Oredsson S.急性下肢缺血的溶栓 - 一项前瞻性，随机，多中心研究，比较了两种策略。EUR J VASC内部外科手术。2006;31：651–660。PubMed：https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16427339/
  12. Ricco JB，Schneider F. Angio-Seal希望进行前进穿刺的希望需要更好的证据。EUR J VASC内部外科手术。2014;48：226–227。PubMed：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24951375
  13. Noory E，Beschorner U，Zeller T，BöhmeT。一种新的保护系统，可避免在刺穿站点进行大量出血 - 从第一个男子研究中分辨出来。Cardiol Cardiovasc Med。2000;4：717-728。