外科和临床研究档案

ISSN:2576-9537

研究文章

阴影液与儿童的阴道阴道无关

Masao Endo.^1*，吉田文美子^1., Masaharu森^1.，Miwako Nakano^1.，Toshiya Morimura^2.，Yasuharu Ohno.^2.和Makoto Komura^2.

^1.日本埼玉市医院小儿外科系
^2.日本Saitama医科大学儿科外科

*通信地址:日本东京大谷东洋口1-16-18号斋玉市医院儿科外科内藤正雄，146-0094，电话和传真：+81-3-3732-3500；电邮：emta@kzd.biglobe.ne.jp

日期:提交:2018年4月18日;得到正式认可的：2018年4月30日；发表:2018年5月02日

如何引用这篇文章：Endo M，Yoshida F，Mori M，Nakano M，Morimura T等。儿童阴囊积液与阴道未闭无关。《拱门Surg Clin Res.2018》；2: 005-012. 内政部：10.29328 / journal.ascr.1001015

版权:©2018 Endo M，等。这是一篇在知识共享署名金博宝app体育许可下发布的开放存取的文章，它允许在任何媒体上无限制地使用、传播和复制，只要原始作品被适当地引用。

4个月以上男孩的阴囊积液被认为是腹膜液进入阴道未闭突（PPV）的阴囊部分，提示腹股沟斜疝（IIH）和PPV在腹股沟内环（IIR）结扎的另一种表现被视为治疗的选择[1]。然而，在极少数情况下，我们观察到患有IIH或鞘膜积液的男孩在PPV闭合后出现较大的阴囊鞘膜积液，尽管IIR完全闭塞。在这里，我们提出的发现可能有助于解释这种罕见事件的可能原因。本文旨在介绍我们治疗这种罕见疾病的经验，并讨论其病因和治疗方法。

在过去14岁期间，六个男孩在一系列腹腔镜修复的352名儿童中表现出没有与PPV相关的大型阴沉水池。患者清单如表1所示。患者年龄从7个月到15年，中位数为12岁。水池的位置是2，留在1名患者的1和双侧。分析了儿童的病历以研究以前的历史，操作结果和程序，以及升级壁的切除壁的病理发现。

患者1（S.W.）：一名7个月大的男婴在出生一个月后出现双侧巨大鞘膜积液（图1）。在穿刺每个鞘膜积液后，分别从右侧和左侧抽取100 ml和80 ml透明稻草色液体。在进行早期手术的2或3天内，液体迅速重新积聚。诊断性腹腔镜检查发现巨大的积液鼓胀进入腹腔（图2）。通过从右侧和左侧分别抽吸45 ml和70 ml的液体排出后，未发现PPV。未发现腹腔积液。

经阴囊切开，将增厚约2~3mm的鞘膜从睾丸床上取出。位于阴囊高位的两个睾丸，在解剖睾丸血管周围的结缔组织和位于其颈部的精索后，通过延长睾丸柄重新定位到阴囊底部。由于睾丸动脉和精索被埋在增厚的鞘膜内，因此应用透照技术对其进行鉴别。手术标本没有送到实验室。术后双侧阴囊大量水肿在接下来的几个月内逐渐消退。此后没有出现肿胀。

病人2 (Y.K.):一个2岁9个月大的男孩表现为左侧复发鞘膜积液。1岁零11个月时，他接受了腹腔镜下经皮腹膜外修补术。发现IIR被抹掉了。大的鞘膜积液在手术后不久出现，没有自发消退的趋势。复诊手术时，诊断性腹腔镜检查显示IIR封闭，瘢痕组织较厚(图3.1)。由于术前超声显示睾丸位于阴囊高位，因此在切除增厚的阴道膜[3]后行经阴囊睾丸固定术。组织学检查显示阴道内膜增厚，部分提睾肌纤维，淋巴血管增生(图4.1)。

患者3（N.S.）：一名11岁男孩因双侧鞘膜积液二次手术后出现双侧巨大鞘膜积液，该病在1岁时腹腔镜双侧腹股沟斜疝修补术后9年发生。第二次检查时，从右侧鞘膜积液中抽出90毫升稻草色液体。由于切除手术不能到达致密瘢痕组织的鞘膜颈部，因此仅对双侧囊行广泛的鞘膜切开术。但之后不久，液体再次积聚，并持续了一年。

最终手术的诊断腹腔镜检查显示完全关闭的IIR（图3.2）。正确的睾丸动脉涉及厚的光谱组织，与左侧相比似乎枯萎。发现正确的睾丸产生左侧的大约一半。进行两侧明显增厚的苔藓阴道的细小切除。沿内表面看到扩张的淋巴血管。切除的囊的组织学揭示了壁的显着厚度，具有显着扩张的淋巴管的增殖（图4.2）。

病人4 (N.F.):一个13岁的男孩在双侧鞘膜积液切开修复12年后出现巨大的双侧鞘膜积液。诊断性腹腔镜检查显示双侧IIR完全闭合(图3.3)。腹膜未见异常积液。鞘膜积液呈拳头大小、紧张、囊状，充满稻草色浆液。囊尖向IIR延伸，但未见与腹膜腔连接。

经阴囊切口进入阴道膜，沿精索切除阴道膜基部。囊内睾丸和附睾大体正常。术后病程与双侧阴囊大量水肿有关，几周后自行好转。组织学检查显示增厚的细胞壁由扁平的中otherial细胞排列，包含增生的血管和淋巴管。中性粒细胞浸润散在(图4.3)。

患者5 (Y.I.): 15岁男孩表现为右半球拳头大小的紧张肿胀，并持续了一年。他有肾母细胞瘤的历史起源于马蹄形肾峡部在6岁时，它被摘除与主动脉周围淋巴结清扫。行阴道突发育不全高位结扎切开修补术并鞘膜积液切开术。当鞘膜积液被切开时，有淡黄色清澈的液体涌出。

在操作后不久再次重新出现大型液体。在重新操作时，3个月后进行，仔细观察闭合的IIR，促使我们进行小特液体切除术。标记的水肿，右侧睾丸周围的结缔组织的厚度持续了几个月，但水肿逐渐改善，并且没有发生进一步的再现。切除的囊的组织学研究揭示了具有致散淋巴血管的致密结缔组织的增厚的牙龈阴道壁。大多数造身衬里是退化和剥离的（图4.4）。

病人6 (T.M.):一个15岁男孩,剩下的精简版修复历史积水三年,岁的左第二鳃裂囊肿遗迹,报告在同一会话和过敏性紫癜的六年里,开发了一种痛苦的肿胀hemiscrotum的权利。超声图显示睾丸周围高回声结构，内有含碎屑的液体堆积。经过几天的抗生素治疗，疼痛有所缓解，但积液仍然存在。诊断性腹腔镜检查显示完全闭合IIR。采用皮肤折痕切口行含淡黄色透明液体的阴道膜囊次全切除术。睾丸和附睾外观正常。切除的标本没有送到实验室。

阴囊鞘膜积液的治疗，通常伴有PPV，在儿科手术中非常常见。由于腹膜液体被困在PPV的阴囊部分而在新生儿中形成的非交通鞘膜积液，在IIR自发闭塞后的几个月时间内消失。IIH手术后复发的鞘膜积液通常与再通的IIR有关。

1998年，我们经历了大型水池，没有与第一种情况进行腹膜空间的任何通信。此后，我们可以在带来的352名带氢循环的352名儿童中累积6例类似病例。

Ein SH等报道了5名男孩在小儿腹股沟疝修补术后出现非常大的复发性阴囊鞘积液，这是一种罕见的并发症，在[4]之前从未报道过。Ein小组报告的特征与目前报告的系列相似，只有少数例外;组织病理学检查显示袋壁明显退变，与Ein组的阴性结果不同，1例幼年婴儿原发性鞘膜积液也被纳入我们的研究，这在以前的文献中未见报道。考虑到这些罕见的发生，青少年和成人的鞘膜积液很可能被确定为特发性鞘膜积液[5,6]。Wilson JM等人报道，12岁以上的男孩发生非交通性鞘膜积液的可能性很高。

关于特发性鞘膜积液的病因，在20世纪40 - 50年代曾有过争论，但没有得出明确的结论，因为与PPV相关的鞘膜积液病例与与PPV无关的病例没有区别。液体积聚被认为是由于淋巴吸收失败而引起的，随后的袋壁增厚被认为是阻止进一步吸收。

通过对睾丸及其附件（鞘膜、附睾和输精管附近的组织）进行淋巴造影来检查拟定的致病机制[9]。在一些特发性鞘膜积液患者中，所有患者均未观察到正常的腰椎通路，也未观察到髂淋巴结引流。因此，特发性鞘膜积液的一个可能原因可能是睾丸膜内分泌过多，同时由于传出淋巴管的缺失或功能紊乱，再吸收减少。精索静脉曲张切除术后鞘膜积液是一种众所周知的并发症，当对精索进行大规模结扎和分割时[10]。

在胎儿期，睾丸起源于靠近肾脏的腹膜后间隙，并随睾丸动脉和淋巴系统下降至阴囊。因此，睾丸的淋巴引流沿着睾丸动脉回流至主动脉旁淋巴结组，而阴囊和阴茎的淋巴引流至腹股沟淋巴结（图5）。

在以前的文献中，甚至在泌尿学和外科病理学教科书中，关于鞘膜积液壁的详细组织病理学报告也很少。通常，正常的鞘膜是一层浆膜，由薄薄的胶原纤维组成，由一层简单的鳞状间皮细胞覆盖。原发性鞘膜积液的壁就是这种膜。

在我们的系列研究中，病理组织学观察发现切除的囊明显肥大和水肿，厚度可达2 - 5毫米。镜下可见明显增厚的阴道膜，内表面排列着扁平或立方的间质细胞，壁层主要是厚的胶原纤维。壁表现为非特异性慢性炎症伴中性粒细胞浸润和淋巴扩张。淋巴血管明显扩张，呈点状。我们的描述可能是第一个解决淋巴扩张和扩张的淋巴管在壁增生。这些发现提示睾丸系统的淋巴引流在阴道顶膜近端受到干扰。

阴道囊积液的已知病因有：；炎性疾病，如附睾炎/兰腺炎、阑尾睾丸扭转、IIR处网膜堵塞、睾丸扭转、肿瘤、寄生虫感染、腹水和精索静脉曲张后积液[11]。在我们的病例中，除Pt疑似兰花炎外，未发现上述情况。6.关于病因，患者5在切除肾母细胞瘤的过程中进行了主动脉旁淋巴结清扫。Pt.6在鞘膜积液发生之前可能有兰花炎，但炎症过程消退后，积液持续存在。Pt.3显示IIR处有较厚的瘢痕组织，睾丸动脉萎缩。另外两名患者在最终手术前的诊断性腹腔镜检查中也显示IIR处有一些瘢痕组织，但其精索的近端部分似乎完好无损。两名患者伴有睾丸下降不良。一名患者出现过敏性紫癜发作。

相关发病率的变化，原始事件和鞘膜积液发展之间的间隔，以及发展鞘膜积液的侧面是确定当前系列中确切原因的一个不一致点。婴儿期发生的原发性鞘膜积液(Pt. 1)可能是由于腰椎淋巴通路的先天性缺陷造成的。

关于非交通性鞘膜积液的治疗，有几种治疗方法，如摘除囊状[12]、开窗[13]、内引流[14]和硬化治疗[15]。本系列的所有患者都进行了次全切除，目的是减少粘膜的分泌面积，并通过腹股沟通路排出残留的淋巴;所有患者均无复发。由于睾丸的外层覆盖物和邻近组织具有引流到腹股沟淋巴结的淋巴通道(图5)，在没有阴道膜的睾丸系统中产生的淋巴将通过这条通道引流，我们的策略似乎是合理的。术后1、4和5号病人阴囊持续水肿，提示需要相当长的时间来建立足够的淋巴管到腹股沟淋巴结。

综上所述，PPV的完全闭塞并不总是能够防止鞘膜积液的复发，因为其发病机制是多种多样的。在目前报道的病例中，囊壁的病理结果表明睾丸系统的淋巴流引流受损。在这些病例中，囊壁次全切除是首选的治疗方法。由于很难通过腹股沟切口识别和治疗与鞘膜积液相关的微小PPV，因此必须避免直接手术入路到IIR或囊颈部，以防止进一步损害淋巴引流系统。因此，诊断性腹腔镜检查有助于区分与PPV相关或不相关的鞘膜积液。

作者感谢埼玉市医院临床病理科Seiya Akatsuka博士和dr。日本埼玉医科大学中央诊断病理学系的金丽和Hidekazu Kayano对组织病理学发现的解释，以及日本埼玉医科大学儿童外科的Ryosuke Satake博士对准备本手稿的合作。