国际临床麻醉和研究杂志》上

ISSN:2640 - 2866

研究文章

术中硬膜外麻醉的影响在肝切除术术中及术后病人预后

克里斯托弗野鸭¹布拉德·威瑟斯¹鲍尔,布鲁克²,保罗·斯隆³肖恩Dineen⁴和安妮特反抗^{5 *}

¹美国肯塔基大学麻醉居民
²疼痛管理的家伙,美国贝勒斯科特和白色
³教授,美国肯塔基大学麻醉学系
⁴外科学系助理教授,美国肯塔基大学
⁵教授,美国肯塔基大学麻醉学系

*通信地址:安妮特造反麻醉学教授,肯塔基州大学医学中心,800朵玫瑰圣列克星敦肯塔基州40536,美国,电子邮件:arebe2@uky.edu

日期:提交:2018年10月02;批准:2018年11月12日;发表:2018年11月13日

本文引用:鲍尔野鸭C,威瑟斯B, B,斯隆PA,反叛,et al。术中硬膜外麻醉的影响在肝切除术术中及术后病人预后。Int J Anesth研究杂志2018;2:023 - 030。DOI:10.29328 / journal.ijcar.1001008

版权许可:©2018野鸭C, et al。这是一个开放存取物品在知识共享归属许可下金博宝app体育发布的,它允许无限制的使用,分布,在任何介质,和繁殖提供了最初的工作是正确引用。

关键词:加强手术后恢复;肝切除术;镇痛;硬膜外;肿瘤;阿片类药物的镇痛;血管加压的

加强手术后恢复(时代)协议越来越常用的几个手术后第一次被结直肠外科医生在1990年代。时代协议的目标是促进病人的早期恢复正常生理通过减少围手术期压力[1]。肝脏手术领域的随机临床试验证明,时代协议导致减少术后并发症[1]。

硬膜外麻醉已成功实现的多通道方法在接受时代的患者疼痛控制协议。硬膜外用法可以提供高质量的镇痛的同时也导致减少心肺并发症,减少肠梗阻和动员肝切除术后患者的早期[1 - 3]。然而硬膜外放置和使用并非没有并发症。这包括交感神经切除术引起低血压、脊髓头痛、硬膜外血肿,硬膜外脓肿或脊髓损伤[3]。预计术后凝血病肝脏手术后由于肝切除的程度、消费凝血障碍,失血。术后凝血障碍的程度可以与术前肝脏合成功能。因此,这短暂的术后凝血障碍通常是最大限度地疯狂术后天1和2,通常自行消失在五到七天内(3、4)。因此,可能会有一些犹豫,硬膜外镇痛麻醉提供者使用围手术期的过程。而凝血障碍可能带来的风险增加形成硬膜外血肿患者进行肝切除术,应监测硬膜外导管移除之前,它并不禁止放置和使用硬膜外镇痛(3、4)。

手术切除是主要的多数癌症治疗即使原发肿瘤的切除可能导致进一步的传播和发展。压力来自手术和麻醉的观点已经被证明可以抑制免疫系统[5]。疼痛是一种明显的应激反应从而诱导物药物来减轻疼痛和炎症等阿片类药物和非甾体抗炎药(非甾体抗炎药)可以减少转移动物模型和人类的潜能。区域麻醉可以大大减少这些压力反应的影响手术和麻醉。研究表明,患者在接受腹部手术硬膜外镇痛的淋巴细胞数量较多,辅助细胞,保留interferon-γ浓度和有益的辅助T细胞比例[5]。

因此,使用硬膜外镇痛的实践减少疼痛和炎症以及阿片节约用局部麻醉可能发挥重要作用的免疫功能和癌症复发。然而,积极使用硬膜外麻醉结合全身麻醉期间肝切除术可能对血流动力学和静脉注射液体需求产生重大影响。

本研究的主要目的是调查如果术中使用硬膜外麻醉和镇痛结合全身麻醉与增加使用静脉输注液体作用于血管的药物或需要更多的管理。此外,研究探索如果使用硬膜外术后镇痛与差异或阿片类药物消费。我们假设可以安全地使用硬膜外麻醉处理期间开放肝切除术和不干扰目标的时代协议过程。

来自肯塔基大学的机构审查委员会批准后,进行回顾性数据分析进行选择性公开肝切除术的病人,2013年6月,2016年。病人集体被分为两组:病人不接受硬膜外局部麻醉处理(没有硬膜外或硬膜外导管不以参考)被指定接受硬膜外对照组(C)和患者局部麻醉处理[E]。入选标准的研究被定义为患者做开放手术切除的原发性肝肿瘤或转移到肝脏。排除病人接受腹腔镜手术后,患者肝移植或non-elective过程的历史,我们招收14控制患者和八十九位病人硬膜外。我们没有考虑到如果病人有肝硬化或区分一个或大或小的肝切除术在这项研究中。

由于小数量的控制患者硬膜外相比,我们发现了一个亚组病人硬膜外组,在硬膜外麻醉的连续注入局部麻醉(或bupivacaine 0.125%利多卡因1%)术作为兼职全身麻醉(E gtt, n = 23)。进一步量化使用硬膜外的协会和血管加压的要求,我们进行了亚组分析(硬膜外控制[C] n = 14日丸使用(E丸,n = 66)、和硬膜外持续输注(E gtt, n = 23)。E丸和E gtt之间的主要区别是,大部分患者E丸组才接受硬膜外局部麻醉手术的最后阶段。所有组术中vasoconstrictive药物管理的频率被记录。

执行数据收集在一个盲的临床支持工作人员并没有参与之前的分析数据各自组患者分离。术中数据收集和分析对阿片类药物使用阿片类药物通过全球RPh阿片类等价转换为芬太尼等价物计算器[6]和Microsoft Excel统计在一起确定总剂量,低血压的频率定义为平均动脉压(MAP)不到60毫米汞柱> 10分钟时间后切口。血管加压的治疗是不被定义为使用,低剂量:少于500毫克(mcg)去甲肾上腺素,25毫克(mg)麻黄素,或2单位的后叶加压素而累积的过程,或高剂量:任何注入血管加压的,任何丸的肾上腺素,任意组合的药物,一种药物是大于任何低参数。

调查连续硬膜外麻醉的术中影响术中管理在肝切除术中,我们回顾了病人的麻醉记录没有硬膜外使用[C]和连续硬膜外麻醉(EPI gtt)和计算vasoconstrictive术中剂量的药物。

平均总液体管理,包括输血和估计失血是相比其他术中因素之间的控制和硬膜外组。我们也记录了总额后将所有的阿片类药物和航线静脉芬太尼等价物。

术后疼痛评分的数据分析了立即op,术后24和48小时,滞留时间、移动时间和急性肾损伤。数据平均值±标准偏差。使用配对t检验进行统计分析和确切概率法。统计学意义是如果P值小于0.05。

八十九一百零三例患者符合入选标准和两组之间没有明显的人口统计学差异:年龄(p = 0.35),美国麻醉学会类(p = 0.22),男女比例(p = 0.09)和手术室时间(p = 0.25)(表1)。术中硬膜外使用无关的差异估计失血(p = 0.33),包装红细胞输血(p = 0.27),总液体管理(晶体和胶体)(p = 0.5),总静脉晶体液(p = 0.45),和静脉注射白蛋白管理局(p = 0.98)。尿量测量的案例也对比了两组和被发现也无显著差异(p = 0.51)(表2)。没有要求和程度上的差异两个群体之间的血管加压的疗法。没有显著差异在没有血管加压的要求(E: 33 89例,C: 14 8个病人;p = 0.27),低血管加压的需求(E: 23 89例,C: 1 14的患者;p = 0.31)和高血管加压的需求(E: 33 89例,C: 14 5个病人;p = 0.62)派系之间的控制和硬膜外组(图1)。

获得更详细的信息关于血管加压的使用并与术中硬膜外麻醉,我们发现了一个亚组病人硬膜外组,在硬膜外麻醉的连续注入局部麻醉(或bupivacaine 0.125%利多卡因1%)术作为兼职全身麻醉(E gtt, n = 23)。术中vasoconstrictive用药的频率表3所示。vasoconstrictive药物没有明显的频率不同对照组和硬膜外丸使用。在低血管加压的需求之间没有区别控制病人和病人接受连续硬膜外麻醉处理。

为进一步分析术中vasoconstrictive药物管理,我们计算vasoconstrictive药物给患者的术中剂量在对照组和患者连续硬膜外麻醉(表4)。最常给代理去甲肾上腺素。苯肾上腺素剂量没有组织之间的不同。其他代理(麻黄素,后叶加压素和去甲肾上腺素)减少频繁和持续,最有可能代表的偏好麻醉提供者。尽管数据显示明显更大剂量的麻黄素连续硬膜外麻醉,患者,更有效作用于血管的药物(加压素和去甲肾上腺素)被用于浓度两组相似。

除了使用血管加压的,subanalysis没有任何差异的静脉注射对照组之间的流体管理和接受连续的病人术中硬膜外麻醉。平均,对照组病人收到2757±2436毫升静脉输液(晶体2436±2169毫升,白蛋白5% 321±504毫升)。平均为当地患者术中连续硬膜外麻醉注入(E gtt)是2244±1330毫升(晶体1859±1077毫升,白蛋白5% 385±395毫升)。

当比较阿片样物质需求之间的控制和硬膜外组,所需的硬膜外组显著减少静脉注射丸阿片类药物286±251 mcg在硬膜外组与629±568 mcg在对照组(p = 0.04)。然而,当比较总剂量阿片类药物的情况下426±251 mcg在硬膜外组与629±568 mcg对照组没有明显不同(p = 0.21)(图2)。

发布实时、疼痛分数评估通过视觉模拟量表(血管)最初手术后,术后第一天(24)小时存在切口漏和手术后第二天)(48小时存在切口漏。有显著差异在初步评估血管疼痛分数在硬膜外组群5.4±3.5和8.25±2.0控制(p < 0.01)。这也显示术后硬膜外组第二天4.2±2.8,6.8±1.5控制组(p < 0.01)。然而,疼痛分数术后第一天两组之间没有显著差异(p = 0.06)(图3)。急性肾损伤率(p = 0.64),移动(p = 0.11),时间吃(p = 0.25),首次排便时间(p = 0.25),和放电时间(p = 0.46)两组没有差异(表5)。

疼痛控制方法的选择并不是标准化的患者人群,由外科医生和麻醉师。术后疼痛控制救援又不像这是标准化的自由裁量权的急性疼痛参加麻醉师。救援演习将包括滴定的发生和持续的病人自控硬膜外注入丸,增加静脉切除后病人自控镇痛硬膜外注入阿片类药物成分,去除硬膜外导管如果认为非功能性和利用静脉或口服阿片类药物。对照组术后镇痛术后护理以外的单位参加外科肿瘤学家的自由裁量权。没有报道硬膜外血肿或脓肿形成后硬膜外放置或删除,但是没有数据在任何延迟导管去除二级凝血障碍。

硬膜外用法在腹部外科手术提供良好的镇痛与心肺并发症,减少肠梗阻和阿片类药物需求时间然而,有并发症担忧其用法和位置(3、7)。肝脏手术本身的地方病人术后凝血病的风险增加和发展导管拔除后的硬膜外血肿(3、4)。其他并发症时代患者交感神经切除术的术中硬膜外使用诱发低血压可能随之而来的额外的液体需求和红细胞输血[1 - 3]。

我们的研究发现,术中使用硬膜外麻醉和镇痛与当地麻醉剂和阿片类药物除了全身麻醉期间肝切除术并不增加血管加压的使用或静脉注射液体管理。研究证实,术中硬膜外使用是安全的,提供镇痛可能优于静脉注射阿片类药物镇痛,并可能提供额外opioid-sparing优势接受肿瘤切除术的患者。

硬膜外引起交感神经切除术和伴随的低血压可能导致增加流体作为反应和血管加压的需求相对血容量减少。这是一个关注患者发生重大腹部手术时代协议[1 - 3]。我们的研究显示没有统计上显著的增加流体的需求,产品输血或血液血管加压的用法。具体地说,我们的研究证明,连续硬膜外注入局部麻醉的辅助手段平衡全身麻醉没有增加静脉液体管理或改变血管加压的需求,因此支持时代的目标的方法。这些结果与硬膜外使用良好的血流动力学资料相比,最近的文献。艾伦et al。[2],显示无显著差异在流体之间的需求群体比较硬膜外和IVPCA接受肝切除的患者。然而,Siniscalchi et al。[4],发现硬膜外麻醉增加了静脉注射胶体的使用管理。然而,他们没有发现不同的晶体或红细胞输血。记录尿量在这项研究显示硬膜外和控制患者之间没有显著差异,这是类似的结果Siniscalchi et al . [1]。据我们所知,这是第一个研究记录,硬膜外麻醉结合全身麻醉不增加使用vasoconstrictive或inotrope药物在肝切除术维持血压正常。 While Siniscalchi et al. [1] reported an association of epidural anesthesia with lower MAP post liver resection and at the end of surgery, the authors did not report intraoperative treatment and significance of the hypotension.

本研究数据表明硬膜外使用处理导致第四丸减少阿片类药物,然而总剂量的阿片类药物无统计学意义。硬膜外导管局部麻醉和阿片类药物的使用可能保留通常导致阿片效应。这可能是有益的因为研究表明阿片类药物本身可能导致通过内皮细胞增殖和angiogenesis5肿瘤恶化。非小细胞肺癌癌例如表达mu-opioid受体已被证明在五到十倍高于正常细胞的水平。吗啡被研究最多的阿片类药物在这种背景下,刺激血管内皮细胞增殖,抑制内皮细胞凋亡导致模型大鼠血管生成和肿瘤进展。然而,阿片类药物自己协助挡住了应激反应可能导致病人良好的免疫档案可能导致减少转移。这是部分原因是促炎细胞因子降低t细胞、b细胞和自然杀伤(NK)细胞功能手术后几天的侮辱。NK细胞肿瘤生物学中发挥着重要的作用,因为他们的活动可以与多种类型的癌症患者的易感性。研究表明,NK细胞活性下降压力诱导细胞因子导致转移,当这些压力增加细胞因子是我们看到反向effect5阻塞。这使得一个案例进一步研究长期癌症复发的患者进行肝切除术阿片类药物的技术。 However, the data about immunomodulation has been only shown in rat models and no long-term translation studies in humans have been conducted thus far.

关于路线的政府当给定系统阿片类药物作用于所有相应的受体全身。研究表明,脊髓和系统性管理之间存在着协同作用,小剂量的脊髓吗啡显著疗效的活动系统性吗啡[8]。在临床实践中,硬膜外阿片类药物管理局导致更高浓度的药物在脊髓水平二次扩散进入脑脊液。还硬膜外注射阿片类药物被吸收进入体循环通过高度血管巴特森的静脉丛[9]。这可以解释丸IV阿片类药物在我们降低要求硬膜外组。

术后结果也被评估和病人接受上级疼痛控制立即术后硬膜外注射以及在48小时内基于脉管的分数。也指出,当比较两组没有区别的阿基柱op。然而,其他术后住院时间和时间等结果吃饭,肠功能,移动没有任何明显的区别。与艾伦et al。这是一个协议[2]研究也无法显示停留时间或时间的差异饮食和Siniscalchi et al。[1],在术后第1天肌酐相比,3和7。

潜在的这项研究的局限性是它回顾性质和可能的选择偏差和/或信息。我们依赖文档在医疗记录准确、精确与适当的标准化。然而,有机会为变量要么是失踪,延迟或不完整。也没有标准化的麻醉计划接受选择性肝切除术的患者,因此一些患者接受其他药物治疗术前和术可能对研究结果产生影响。病人军团被一个大学医院接受相同的程序,因此无法比较患者在其他领域。我们也无法评估长期影响患者发病率和死亡率评估长期阿片类药物抽出技术的结果。

这项研究表明,接受肝切除术的患者使用联合硬膜外和全身麻醉没有增加术中静脉流体和血管加压的使用要求,需要一个较低的总静脉注射阿片类药物剂量围手术期足够的疼痛控制。当比较术后结果,患者最好硬膜外注射疼痛控制术后并发症无差异。虽然我们没有发现差异保持的长度,时间移动,或容忍口服摄入时间,未来的研究需要探索任何优势的阿片类药物的患者进行肝切除术的麻醉技术。因此,随着时代的协议和快车道肝脏手术硬膜外和全身麻醉是安全的,可能更有利的结果考虑到第四减少阿片类药物的需求。

本研究提出了在肯塔基州的麻醉医师协会年会在列克星敦3/18/2017,肯塔基州和内部5/7/17麻醉研究学会会议在华盛顿特区