妇产科临床杂志

ISSN:2640 - 2890

病例报告

29岁女性自身免疫性脑炎伴卵巢畸胎瘤

一个Plaikner^{1 *},雅各¹J洛特²和C科勒^3.

¹Asklepios医院高级手术和肿瘤妇科，Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg, Germany
²Asklepios医院神经内科，Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg, Germany
^3.高级手术和肿瘤妇科，Asklepios医院，Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg，和妇科，科隆大学，Kerpener Straße 34, 50931，医学学院，科隆，德国

*通信地址:Andrea Plaikner，医学博士，高级手术和肿瘤妇科，Asklepios医院，paul - ehrlich - strae ße，汉堡22763，德国，电话:0049401818811641;电子邮件:a.plaikner@asklepios.com

日期:提交:2019年4月26日;批准:5月14日2019;发表:2019年5月15

如何引用这篇文章:Athar S, Plaikner A, Jacob A, Rother J, Kohler C. 29岁女性卵巢畸胎瘤相关的自身免疫性脑炎。clinical J Obstet Gynecol. 2019;2: 013 - 016。DOI:10.29328 / journal.cjog.1001018

版权:©2019 Plaikner A等。这是一篇在知识共享署名金博宝app体育许可下发布的开放存取的文章，它允许在任何媒体上无限制地使用、传播和复制，只要原始作品被适当地引用。

关键词:Anti-NMDA受体脑炎;卵巢畸胎瘤

与抗n -甲基- d -天冬氨酸受体(NMDAR)抗体相关的脑炎于2007年首次被描述[1,2]。虽然所有类型脑炎的年发病率约为每10万人5至8例，但这种特异性自身免疫性脑炎的确切发病率尚不清楚[2,3]。自身免疫反应是继感染(主要是病毒性)和急性播散性脑脊髓炎(通常是感染后)之后的第三大常见脑炎原因。

最常见的自身免疫性脑炎是由抗NMDAR[4]抗体引起的。抗nmdar脑炎主要影响女性(4:1)，中位年龄为21岁。高达58%的受影响的年轻女性有卵巢畸胎瘤，在男性和儿童中与肿瘤相关的发生率较低[5]。在一项回顾性研究中，抗nmdar脑炎是所有进入重症监护病房的年轻人中1%的原因。副肿瘤症状(PNS)和自身免疫性脑炎之间的区别是至关重要的。尽管症状相似，但发病机制和结果不同。PNS与针对细胞内神经元抗原的抗体相关，从而导致细胞毒性t细胞反应，而自身免疫性脑炎是由抗体结合神经元细胞表面的细胞外表位引起的。这也可以解释自身免疫性脑炎[5]患者预后较好。

抗nmdar患者的特征性证候及其恢复遵循一定的规律。70%的患者有前驱症状，如头痛、发烧、恶心、呕吐、腹泻或上呼吸道症状。在不到两周的时间里，患者会出现焦虑、失眠、恐惧、妄想症、高度宗教信仰、狂躁和偏执等精神症状。短期记忆丧失很常见，但很难评估。进一步的症状是语言的迅速解体，从语言输出的减少到明显的缄默症。在儿童中，行为变化可能很难发现，脾气变化，多动和易怒是常见的。在这个初始阶段之后，反应性下降会随着焦虑而改变。由于精神病症状占主导地位，许多病人被送进精神科，认为是急性精神病，这往往延误诊断。可出现体温升高、心动过速或尿失禁等自主症状。癫痫发作并不少见，但可由口-舌-面运动障碍或舞蹈病[1]掩盖。 Basic diagnostic assessment includes brain MRI, electroencephalograms (EEG), spinal punction and analysis of cerebrospinal fluid (CSF).

MRI显示50%的病例结果正常，其他患者在海马、小脑或大脑皮层、额基底和岛叶区、基底神经节、脑干和脊髓(罕见)表现为轻度信号高强度。脑电图在大多数情况下是不正常的，表现为非特异性、缓慢和紊乱的活动，有时伴有电痉挛。至少80%的病例脑脊液异常，显示淋巴细胞增多，正常或轻度蛋白浓度升高，60%的患者少克隆带。大多数患者鞘内合成NMDAR抗体[7]。脑活检不适合诊断抗nmdar脑炎[1]。

目前的标准治疗包括免疫治疗和消除免疫触发，如畸胎瘤或其他肿瘤，如果适用。良好的预后很大程度上取决于肿瘤的早期切除。此外，大多数患者接受糖皮质激素、静脉免疫球蛋白或血浆置换治疗，如果没有临床反应，则使用利妥昔单抗和环磷酰胺[5]。

在4周内，53%的患者表现出临床改善，75-81%的患者在24个月[5]时达到实质性康复(轻度或无残留症状)。高达25%的人仍然严重残疾或死于[1]疾病。抗nmdar脑炎的管理应首先集中在免疫治疗和发现和清除畸胎瘤或肿瘤。怀疑自身免疫性脑炎的年轻妇女应立即进行妇科会诊。以下患者入院后，我们系统地回顾了有关这种罕见疾病的文献。

患者29岁，进行性失语症(球语、句子结构障碍)3天后入院。她报告说有轻微的前驱症状，比如四周多的左侧头痛。神经系统检查除言语波动障碍外均正常。虽然单词和句子的识别能力没有受到影响，但患者在造句方面有困难，有结巴和沉默发作的阶段，她根本无法回答问题，似乎对自己的状况感到绝望。

头颅MRI及CT显示生理征，未见脑卒中及颅内出血。脑电图显示正常，没有癫痫发作。其他检查，如心电图或头颅彩色多普勒超声检查未发现病理结果。

没有传染病的迹象。单纯脑脊液显示典型的淋巴细胞增多，有27个/µl细胞，寡克隆条带，蛋白水平正常。脑脊液和血清中抗NMDAR抗体呈高阳性，提示诊断。立即开始用皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白进行免疫治疗，并对患者进行妇科检查。经阴道超声显示左侧卵巢长6 × 4厘米的肿瘤，回声混杂，怀疑为畸胎瘤。患者同意进行腹腔镜输卵管切除术，并在第二天进行手术。最终的组织病理学检查显示为成熟畸胎瘤，无恶性迹象。在随后的几天中，在持续静脉注射免疫球蛋白(30克/天，连续5天)的治疗下，患者的病情迅速改善。病人手术三天后出院了。随访3个月后，患者完全康复。

抗nmda受体脑炎是一种神经系统明确定义的自身免疫性疾病，具有神经和精神症状的进行性临床过程。如果能迅速做出诊断并及早开始治疗，结果是有利的。脑炎的诱因是病毒感染(1型单纯疱疹病毒、西零病毒、肠道病毒和水痘带状疱疹病毒)、肿瘤和其他未知因素。抗nmdar抗体的致病作用已在体外和体内[2]中得到证实。其靶点是NMDA受体[8]的NR1亚基。抗体和受体的结合导致受体的内化，它们在突触后膜中的浓度降低[2]。

尸检和病理研究表明，卵巢畸胎瘤可含有表达NMDA受体的成熟和不成熟神经元组织。抗nmdar脑炎患者组织标本中可见炎症细胞浸润。因此畸胎瘤可能在触发这类抗体[2]的合成中发挥作用。

妊娠期间高甘油三酯血症引起的胰腺炎对母亲和胎儿构成一系列风险。尽管治疗具有挑战性，但早期诊断、多学科团队的参与和产前胎儿监测可以最大限度地降低孕产妇和胎儿的发病率。

需要多中心、大病例系列来确定代谢对胎儿的影响，并需要指导难产病例的分娩时机。

早期治疗是取得良好疗效的关键。大多数患者接受糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换治疗，如果临床反应不明显，则给予利妥昔单抗和/或环磷酰胺[5]。及时的免疫治疗和完整的肿瘤切除是良好预后的先决条件[2,9]。

肿瘤作为潜在原因的存在取决于年龄、性别和种族背景。46%的妇女可检出良性或恶性肿瘤。很少在12岁以下的女孩(6%)和男性患者(6%)中发现[2]。卵巢畸胎瘤是最常见的基础肿瘤，但卵巢外畸胎瘤(2%)和其他肿瘤(4%，如肺、乳腺、睾丸、卵巢、子宫、胸腺和胰腺)也可发现[2]。虽然神经科医生见过许多抗nmdar -脑炎的病例，但这种疾病在妇科医生中相对不为人知，尽管治疗的一个重要部分是切除肿瘤。

抗nmdar脑炎主要影响育龄妇女，应探讨不同的肿瘤切除方式，以保留卵巢组织的生育能力。通常需要进行输卵管卵巢切除术，尤其是在肉眼无法识别肿瘤位置的小病灶。由于双侧畸胎瘤在15%的病例中被描述为[10](图1)，因此为年轻患者寻找保留生育能力的选择非常重要。Asai等研究表明膀胱切除术的结果与附件切除术[11]相似。Jones等人描述了一例29岁女性抗nmdar脑炎和8毫米卵巢病变，经超声引导腹腔镜选择性切除。另一种临床情况表明，对一线和二线免疫治疗无反应的患者可能会受益于摘除外观正常的卵巢。两个患有抗nmdar脑炎的同卵双胞胎姐妹在免疫治疗后没有改善。其中一对双胞胎仅接受免疫治疗后死亡，她的妹妹接受双侧输卵管卵巢切除术后逐渐恢复。从理论上讲，选择性卵巢静脉取样可以用来测量抗nmdar抗体浓度，这是从一种类似的技术中推断出来的，该技术已经成功地用于诊断卵巢中产生雄激素的肿瘤，而常规成像方式无法看到这种肿瘤。另外，可以进行双侧卵巢楔形活检，以帮助识别隐匿畸胎瘤组织[9]。

附件切除术应保留于怀疑未成熟畸胎瘤和无畸胎瘤迹象的难治性病例。

患者出现典型的抗nmdar脑炎症状，诊断迅速，给予皮质类固醇和静脉免疫球蛋白免疫治疗，腹腔镜输卵管卵巢切除术，尽管上述研究表明卵巢保留手术可能已经足够。我们的病例支持的假设，及时诊断和治疗可以导致一个良好的结果的病人。总之，妇科医生对这种疾病的广泛了解可能对患者有益，因为它可能导致更早的诊断和更快的治疗。