随后被诊断为严重胃食管反流的婴儿大量吸入硫酸钡的急性和慢性变化

Sevgi Pekcan *

土耳其安卡拉大学医学院教授

*通讯地址：Dr. Sevgi Pekcan，教授，安卡拉大学医学院，土耳其，Tel: +9005304600748;电子邮件:sevgipekcan@yahoo.com

日期:提交：2017年5月23日；批准:6月16日2017;发表:2017年6月19日

如何引用这篇文章:在随后被诊断为严重胃食管反流的婴儿中大量硫酸钡吸入的急性和慢性变化。J Pulmonol Respir Res. 2017;1: 003 - 008。DOI:10.29328 / journal.jprr.1001002

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关键词：钡愿望;严重的食道癌回流;婴儿

钡剂通常用于胃肠道的放射成像。钡剂对上消化道系统的研究，尤其是对有误吸风险的吞咽问题患者。钡剂吸入量低的情况经常发生，且大多无症状，但大量钡剂吸入的情况很少，临床研究也不够充分。研究表明，强烈的钡剂吸入可能是致命的，尤其是在成人中，但在婴儿中这是相当临床的进展。我们报告4个月大的婴儿，在咽食管造影检查中有大量钡剂吸入。这件事发生在她1个月大的时候，3个月后申请到儿科胸部疾病科。在我们的研究中，婴儿钡剂吸入与钡剂浓度比、严重胃食管反流、早产儿之间的关系。İn此外，先前肠道外科医生的可能特征可能掩盖了钡剂吸入的可能临床性质。

一名早产33周，低出生体重1435克，4个月，体重2435克的婴儿向我院儿童胸科综合门诊提出申请。申请时;有喘息、咳痰、呕吐及低热。她胸部的听诊没有噼啪声和朗奇声。肺基底部呼吸音降低。没有呼吸急促、收缩或需要氧气。由于以前的坏死性小肠结肠炎，复发性手术后在腹部有回肠造口。实验室血气、常规血象、生化指标正常。患儿入院，停止口服喂养，开始静脉输液。

在胸部X光片上（图1），在右中下部区域的两个肺中观察到高密度浸润。考虑到可能的吸入性肺炎，开始经验性抗生物治疗。病人没有感染情况。在她的病史中，由于早产、低出生体重、胃肠系统疾病，她在新生儿重症监护病房长期住院，并在不同时期使用抗生素。虽然婴儿很活跃，笑容活泼，整体状况良好。她仍有吞咽问题，口腔唾液分泌增多。进行鼻胃管检查并进行营养追踪。没有去饱和或氧气需要。

大约三个月前在婴儿一个月大的时候,发现pharyngoesophageography钡被外部中心考试期间由于吞咽问题和理解问题扩展到气管的对比(图2)。这是了解到病人先前因为操作necrotizing enterocolitis. Before one week of the barium esophagografy that the patient reoperated in consequence of partial stenosis of the intestinal segments. It was thought that the subacute clinic which happened due to barium aspiration may be happened to hidden because of the recent gastrointestinal system surgery.

从婴儿的病史中可以得知，反流在她出生三天后就开始了。她已经做了三次手术，并且在第三次手术开了回肠造口后，她可以耐受进食而没有反流。钡剂造影前一天听诊正常sPO2: 97，呼吸频率:44-56/min，血压:41/63，心率:138-160/min。钡剂造影后呼吸频率40-64/min，心率138-167/min，血压40/59。翌日呼吸频率48-82，患儿出现腹胀、收缩、躁动。由于严重的反流，被认为是吸入性肺炎。她因为腹胀又做了一次手术。几天后，婴儿出现了败血症，并使用了抗生素。由于呼吸急促，患者无氧饱和度降低，接受持续气道正压通气(CPAP)治疗。对有肝肿大并考虑心力衰竭的婴儿开始利尿剂治疗。 The patient was discharged from the hospital with good general condition after a month of follow-up and treatment.

一周后，由于痰、唾液、咳嗽和呕吐增多，婴儿再次被送往外部中心。胸部计算机断层扫描显示密集的放射性混浊，尤其是在肺的两个下叶。它与一个月前进行的咽食管检查中吸入的钡造影剂相容（图3）。我们的同事还观察到，右肺下、中叶和左肺下叶存在局灶性磨玻璃密度，这依赖于吸入性肺炎。胸部X光片是在吸入后几天拍摄的，类似的图像（图4）。

进行柔性支气管镜检查以排除先天性结构异常，并清除任何残留的钡剂。进行支气管肺泡灌洗。提交的病理材料中没有钡剂残留和富含脂质的巨噬细胞，也未检测到解剖或结构病理。婴儿体重增加较低，经常反胃。婴儿持续不断地口服少量食物。过敏试验为阴性食品和牛奶。继续使用食物浓缩器喂食。免疫球蛋白水平、吞噬细胞系统试验和外周血淋巴细胞亚群均正常。对持续反胃的婴儿开始了数周的抗酸治疗。在反流治疗中断几天后进行24小时pH监测试验，指数高于10（7严重）。继续使用质子泵抑制剂和促动力疗法。一段时间后，患者因反复肺炎多次入院。胸片上钡剂引起的高密度区仍然存在。由于严重的反流不能耐受，婴儿需要口服营养和口服药物治疗，因此计划进行外科矫正治疗。

婴儿的吮吸从子宫开始，通过吮吸和吞咽羊水。舌头的特点是从前到后的原始运动。在早产儿中，紊乱的哺乳模式伴随着阵发性和间歇，可持续到孕32周或34周。在这段时间之后，吸吮变得更有节奏，更有条理。如果吸入量过大，回流可能更剧烈[1]。尤其是在早产儿，可以等到一段合理的时间后再行钡剂口腔检查。

医源性原因包括咽部局部麻醉或口胃管或鼻胃管的存在可阻止吞咽功能。如果孩子有鼻胃管，通常建议将其留在原位。

电视透视吞咽研究或改良钡剂吞咽试验是评估咽和食管吞咽阶段的初始程序。在检查中，患者使用钡剂或其他造影剂。鼻咽返流、环咽功能障碍和喉穿透是常见的异常。气管支气管树中存在造影剂可诊断吸入[2]。低渗透性iopamidol可能是高吸入风险儿童的一种可能的替代方案[3]。

日本采用不同浓度的钡对复发性肺炎患儿进行吞钡检查。在比较吸入程度和钡浓度时，发现钡浓度越高，吸入程度越轻[4]。在本研究中，钡的使用比例为10,30,60 w/v（重量/体积）。我们在本例中使用了100%w/v硫酸钡。在本研究中，通过比较吸入程度和钡浓度，发现钡浓度越高，吸入程度越轻。但“10-20 w/v%钡应用于反复肺炎患儿的钡剂吞咽检查”的结果似乎是矛盾的。

吸入大量低密度硫酸钡(100%，w/v)(相比160%w/v)可能危及生命，因为对气体交换的机械干扰，肺泡腔内硫酸钡的积累导致肺泡分流，这种通气导致灌注(v /Q)异常[5]。我们的病例最初几天的临床结果被接受并作为败血症治疗可能取决于这些分布异常。

运动疗法结合体位引流，支气管镜下造影剂移除，预防性抗生素治疗目前推荐[3]。在我们的病例中，考虑到败血症，在早期就开始使用抗生素。患者吸钡后3个月向我中心申请;因此，考虑到晚期可能的好处，我们进行了支气管镜检查。在口服钡剂造影后，应注意吸入的可能性，并应尽快进行支气管镜检查，以最大限度地减少未来肺部可能发生纤维化的可能性。

在一项关于在视频透视吞咽研究中改变姿势以防止钡吸入的价值的研究中。经证实，在77%的患者中，头位或体位的改变可以消除至少一次吞咽的误吸。当分析额外的4次吞咽时，25%的患者也没有误吸。体位技术可消除大多数患者的钡吸出，应建议在口咽钡研究[6]。

通过对比研究，Lopez-Castilla和他的同事描述了一个2个月大的胃食管反流患儿，在钡吸入术[7]后出现急性呼吸窘迫和氧气需求。在我们的病例中，24小时pH监测后得到的高返流指数表明这是误吸的主要原因之一。在一项针对13个月大及更小的健康婴儿的研究中，与10-12个月大的婴儿相比，0- 3个月大的婴儿中约有一半每天至少出现一次反流。10 ~ 12月龄时该症状降低至5% (P<。001)。4个月时反流峰值为67%;6至7个月时，症状的流行率从61%显著下降至21%。我们的病例在一个月大时发生钡吸入术。该测试是在这段时间(0-3个月)进行的，这让我们认为风险可能会增加。

在一项通过文献回顾和病例报告描述钡吸入术的长期影响的研究中，我们提供了各种信息。少量钡在支气管树中通常耐受良好。吸痰一次后，未咳出或未被粘液纤毛清除的钡颗粒积聚在肺泡腔[10]。

使用高分辨率CT扫描，得出结论:钡粒子可能被肺泡巨噬细胞吞噬，并可能通过穿越肺泡或支气管周围间质组织[11]引起间质纤维化。这些作者报道了吸入钡1年后的成人小叶间隔增厚，胸膜下囊肿和小叶中央含有胸膜下分布的钡颗粒的小结节。他们指出，钡能够产生临床上轻微的、无声的纤维化。Venkatraman等人报道了吸钡[12]后支气管周围间质改变。相比之下，Marchiori等人描述了重磅病，即吸入颗粒物在肺中多年而不产生症状，并干扰肺功能，导致肺或支气管感染或其他胸部疾病[13]的发展。在开始高分辨率CT扫描以诊断支气管扩张之前，经常进行钡甚至油对比支气管造影。Nelson等人在一项非常有价值的研究中报道了89例患者在肺切除术前每隔6个月接受一次硫酸钡支气管造影[14-17]。直到支气管图[9]后6个月，没有肺纤维化的组织学改变。

特别是早产儿，如果要进行钡餐口腔检查，可等到孕34周吸力反射发育完成。特别是对于年幼的婴儿，可优先使用对比剂，也可静脉注射。如果首选钡剂，应制定浓度和输送姿势的指导方针，并必须由应用单位提供。如怀疑胃食管反流，应在造影前进行pH监测。钡餐试验后不应错过误吸的可能性，应尽快计划支气管肺泡灌洗镜检查。

作者声明，该研究是在没有任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或金融关系的情况下进行的。