肩膀是人体最大的活动关节。它的解剖设计允许在各个方向的广泛运动，导致稳定性和灵活性之间的微小平衡。保守治疗建议恢复肩胛运动障碍的一些作者。然而，这种情况可能与其他临床发现重叠。因此，全面分析个体生物力学原理是设计通过恢复肩胛胸律动和预防相关问题来克服肩胛运动障碍的理想康复方案的核心。本研究简要介绍了三名因肩胛肱节律改变而引起肩痛的患者的临床系列，并强调了一项全面的检查和循证康复算法的跟踪，以恢复日常生活中的无疼痛功能能力。

肩痛是全科医疗实践中非常常见的主诉。一项研究报告说，三分之一的人口在一生中患有肩部症状，这对个人和国家层面都有负面影响。此外，由于个人痛苦和随后对医疗服务的经济影响，它降低了生活质量。与肩痛相关的成本和缺勤是一个社会问题[1]。在普通医疗实践中，肩痛的发生率随着年龄的增长而增加，在45至64岁时达到高峰，然而，不同年龄组的患者都会经历肩痛。这取决于受试者的工作相关活动和涉及上肢重复运动的娱乐运动[2]。“肩胛骨运动障碍”是指肩胛骨正常静态或动态位置的改变以及肩胛骨-肱骨耦合运动的改变[3]。肩胛骨运动障碍不一定是一个病理术语，因为它不仅可以在有症状的肩部区域发现，也可以在无症状的患者中发现。有人认为肩胛骨运动障碍在症状性肩痛中更常见，并已被证明是发展其他相关问题的预测因素，如肩撞击和粘连性关节囊炎[4]。本文旨在描述复杂肩部解剖和生物力学的常见肌肉骨骼改变，导致肩胛骨运动障碍的病理力学和临床特征，并解释如何进行精确的肌肉骨骼检查，以及如何应用易于控制的保守干预纳入物理治疗师实践范围，以成功治疗肩胛骨运动障碍。

案例1

29岁男性，右肩疼痛约1个月，右上肢无外伤史，近6个月一直进行负重训练。疼痛越来越严重，扰乱了他的日常活动(图1A)。

案例2

一名58岁男性，其职业包括重复航海和剧烈的绘画体育活动。在过去八个月里，他主诉右肩疼痛，逐渐发作，既往无外伤史，但症状逐渐恶化（图1B）。

案例3

一名46岁男性中等体力劳动者，因左肩疼痛加重，近4个月来就诊，无外伤史或合并症。疼痛的发作是不明显的;持续了几个小时，当它是由左侧卧，在日常活动中触及头顶和用左臂举起来触发的(图1C)。

病因学

体位异常最终发展为颈椎前凸或不成比例的胸后凸，改变肩胛骨的典型静止位置，导致肩胛骨增加牵伸和肩峰凹陷[5]。肩胛运动障碍最确定的起源是由于肩带激动肌和拮抗肌之间的肌肉不平衡。这导致肩带解剖位置的改变和肩胛运动协调性[6]的改变。在少数情况下，由于锁骨骨折或切除造成的解剖破坏可使锁骨位置缩短或成角，干扰肩胛骨肱骨节律的质量，因为锁骨后旋转允许最初和最后30°的头顶运动。此外，胸大肌挛缩可限制锁骨后运动。肩锁关节损伤和肩峰形态可引起肩胛肱部异常节律性运动。胸小肌或二头肌的短头挛缩可以将肩胛骨向前移动到胸部上方因为它们附着在喙突上。囊膜灵活性的缺乏，特别是后囊的缺乏，阻碍了肱骨头的前上平移和内部旋转的丧失，从而导致肩胛运动障碍[7]。

历史

肩胛骨运动障碍患者肩部疼痛的主要原因是由于肩袖功能障碍导致肩胛骨解剖位置的改变，从而导致肩峰下撞击综合征以及疼痛和僵硬。外展和盂肱关节内旋转时的疼痛可能相当严重，持续数小时为隐痛。肌肉骨骼疾病引起的肩部疼痛通常被描述为隐匿性疼痛，既无先前报告的创伤，也无沿患肩上肢放射症状史。在大量有症状的肩胛骨运动障碍中，受试者可能会抱怨肩部区域的前部和/或后部上部疼痛，围绕三角肌粗隆，以及沿上斜方肌的间歇性疼痛。在进行头顶功能性活动时，伸手和抬起会引发疼痛。

分类模式

肩胛区疼痛应在解剖位置从后向前观察，以研究肩胛骨运动障碍的模式。当受试者与健侧相比肩胛骨出现一个或多个异常位置时，通常会被注意到（图2）。它分为三种运动障碍模式[8]。I型的特征是在休息时，肩胛骨下角可能向背侧突出，在手臂运动时，下角向背侧倾斜，肩峰向前倾斜超过胸部顶部。旋转轴位于水平面内（图1A）。II型描述为静止时，整个内侧边界可能向后突出，在手臂运动时，内侧肩胛骨边界向背侧倾斜离开胸部。旋转轴在正面平面垂直（图1B）。III型在静止状态下显示，肩胛骨上缘可能升高，肩胛骨也可能背侧移位，在手臂运动期间，肩部耸肩开始运动。该运动的轴位于矢状面（图1C）。

相关的问题

肩胛骨运动障碍是一个广泛使用的术语，用来标记肩胛骨肱骨节律性运动的丧失。肩胛骨运动异常可能导致一些肩部病理状况。肩峰下撞击综合征是肩胛运动障碍最常见的相关问题。当冈上肌、肱二头肌长头肌腱、肩峰下囊和关节上囊等软组织在肩峰下间隙受到撞击时，就会发生。伴随肩撞击的症状可转变为慢性功能损害。除此之外，肩胛运动障碍康复[9]患者可出现粘连性囊炎和SLAP损伤。

生物力学的概念

肩部的生物力学分析强调了四个关节的协调运动：盂肱关节、肩胛胸关节、胸锁关节和肩锁关节。肩关节的任何全方位运动都是通过贡献所有四个关节的运动来实现的[10]。这种关节运动被描述为关节运动学，包括关节表面根据其并发关节面在不同方向上的滚动、旋转和滑动[11]。理想的关节运动只有在正常的关节周围结缔组织、完整性、延展性和张力关系肌肉功能可用时才会发生[12]。静态稳定性由盂唇、关节囊、盂肱韧带和关节固有负压建立。动态稳定器包括肩袖肌、二头肌腱长头和其他肩胛胸肌，如胸大肌、菱形肌、阔肌和前锯肌[13]（图3）。肩袖肌为肱骨头在盂窝上提供动力稳定性，与三角肌形成力偶，允许手臂抬高。该力偶提供约45%的外展力和90%的外旋力[14]。僵硬的肩部表现为关节囊柔韧性不足和肌肉功能改变，因此临床医生应治疗结缔组织的延展性并恢复正常的肌肉功能，以便在肩部复合体内重建和谐的盂肱运动[15]。

体格检查

在获得病史后，应进行全面体检。理想情况下，患者需要穿合适的衣服，通过系统方法进行彻底评估。它包括观察姿势、软组织检查、触诊、ROM、力量测试、神经评估和应用高临床价值（敏感性和特异性）的特殊肩部测试[17]。最初的检查是通过观察前后视图姿势完成的，特别是休息时垂直站立位置的肩部区域。接下来，通过要求受试者在上升和下降阶段进行头顶肩关节运动以观察肩胛骨运动来评估受影响手臂的关节运动质量；偏心肌肉负荷的下降阶段通常会出现偏差。通过比较对侧肩胛骨，可以发现运动障碍的三种类型之一。然后需要评估胸锁关节和肩锁关节的一致性，并进行锁骨检查以确定任何角度。然后，应通过比较声音侧和胸肌小肌插入处的内侧边界可能的压痛来研究喙突，以确定其位置。存在肩胛骨运动障碍时，可能会出现其他病理状况，如肩峰下撞击综合征、肩袖撕裂和耳光损伤[18]。可以执行两种矫正操作，以检查运动学变化，并了解这些操作是否使手臂运动正常化并减少患者的症状[19]。首先，肩胛骨辅助测试（SAT），临床医生在患者进行肱骨提升时，通过向上和横向推动下角，并在矢状面上向后倾斜，拉动肩胛骨的上部，从而支持肩胛骨在冠状面上向上旋转。如果症状缓解且活动度增加，则试验为阳性，因为SAT增加肩峰下间隙，有助于检测肩胛骨撞击和肩袖功能障碍。其次，肩胛骨收缩试验（SRT），临床医生首先使用空罐位置测量冈上肌肌力，用于手臂抬高，然后在稳定肩胛骨内侧边缘的同时重复该试验。如果疼痛减轻，手臂抬高增加，则测试为阳性。进行肩胛骨负荷测试也很有用，可以在三个不同的水平上测量从固定椎体标志到肩胛骨内侧边界的距离，以计算肌肉需求量[20]。疼痛、肌力和功能评估质量分别通过VAS、MMT和DASH工具进行测量。这些评估工具可能有助于在参与康复计划时跟踪患者进展情况的相关文件。

肩胛骨的恢复算法

肩胛运动障碍康复方案的目标是恢复肩胛肌肉的不平衡和异常的盂肱节律。肩胛骨运动障碍表现为上斜方肌和提肩胛肌的高度激活，同时，中斜方肌和下斜方肌和锯齿状前肌[21]的转换减少。目的是确保斜方肌三个部分之间的平衡比例。cool等人推荐了一种算法，其中包括一组四种练习(俯卧伸展、侧卧外旋、侧卧前屈和俯卧水平外展伴外旋)。这可能会促进中斜方肌和下斜方肌的高度激活。在肩胛骨平面的其他练习，如侧壁滑梯、俯卧撑练习和肩胛骨平面的肩胛提升练习，专门改善前锯肌的激活，而且这些练习减少了上斜方肌和提肩胛肌[22]的激活。康复疗法还包括旨在拉伸后囊和胸大肌和胸小肌的练习(图4)。后囊需要以侧卧位进行拉伸，并进行内旋，臂外展，肘90°，胸肌在仰卧臂和肘90°水平外展体位通过推肩向后伸展。一些研究强调，在理疗师的指导下，肩胛骨充分稳定后，不仅中斜肌和下斜肌，而且旋转肌也需要用进行性阻力来加强。大多数受试者能够理解这些练习，即在参加了一些监督理疗课程后，移动肩胛骨以促进后倾和向上旋转，并在治疗师[24]的帮助下跟随这些练习。

预后

肩胛骨运动障碍的康复必须遵循基于个人观点的综合临床评估，以获得更好的结果。因此，根据临床评估，我们将肩胛骨康复算法治疗干预应用于三种类型的肩胛骨运动障碍患者。大约在6-8周的随访后，所有受试者在日常活动中感觉到的疼痛和痛苦都有所减轻，VAS和DASH评分显著改善。

这篇文章强调了通过保守治疗肩胛骨运动障碍的积极结果，该治疗方法侧重于精确的诊断和标准化的康复算法，根据个体生物力学分析，以恢复日常生活中的无疼痛活动。

伦理思考

本研究包括在参与本临床研究之前收到的所有三名患者的知情书面同意书。

作者要感谢Adriana Cruz-Banares，她在手稿提交过程的最后阶段提供了校对服务，以获得潜在的语言水平。

1. FeleusaMA，Bierma Zeinstraa HS，Miedemab医学博士，Bernsena AN，Verhaard BW等，全科手工治疗部。2008; 13: 426–433.
2. 全科实践中肩部疾病的发生率、流行率和会诊率。Scand J Rheumatol . .2012;41: 150 - 155。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21936616
3. Sciascia,广告。肩胛骨运动障碍在肩关节损伤中的临床意义:来自“肩胛骨峰会”的共识声明。Br J Sports Med. 2013;47: 877 - 885。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23580420
4. 等。肩胛骨运动障碍和肩胛骨辅助试验对静态抬升手臂时肩峰下间隙的影响。《肩肘外科杂志》2012;21日:631 - 640。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21444218
5. 上颌前锯肌的解剖学特征:尸体解剖。J Orthop Sports physics Ther. 2003;33: 449 - 453。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12968858
6. Edward R，Laskowski R，新人Aney K，Smith J.通过本体感觉训练完善康复：加速重返赛场。物理-医学-康复临床。1997; 25PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2008686
7. Tyler TF、Nicholas SJ、Roy T、Gleim GW。肩关节撞击患者后囊膜紧密度和运动损失的量化。我是J运动医学院的。2000; 28: 668-673. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11032222
8. Kibler W.Sciacia，A.当前概念：肩胛骨运动障碍。体育医学杂志。2010; 44: 300–305. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19996329
9. Burkhart党卫军，摩根CD，Kibler WB。残疾人投掷肩膀：病理学谱。第三部分：患病肩胛骨、肩胛骨运动障碍、运动链和康复。关节镜检查。2003; 19: 641-661. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12861203
10. 肯特贝。肩关节复合体的功能解剖学综述。物理疗法。1971; 51: 867-887. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4997967
11. 沃里克·R·威廉姆斯·P·格雷的《解剖学》，第35期英国版，费城：WB桑德斯公司，1973年；399-407.
12. 肩的大体和功能解剖。.中国。1983;19: 173: 11-19。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6825322
13. 卡潘基亚。上肢。纽约丘吉尔·利文斯通，《关节生理学》。1970; 24-76.
14. 肌腱套病的原因很多，解决方法也很多。肌肉医学杂志1997;14: 47 - 61。
15. 索斯洛夫斯基LJ，木匠杰，布切里JS，弗拉托埃尔。肩袖的生物力学。北Am的骨科临床。1997; 28: 17-30. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9024428
16. Miniaci A，Salonen D.肩袖评估：影像学和诊断。北Am的骨科临床。1997; 28: 43-58. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9024430
17. 肩胛骨运动障碍的诊断与治疗。肌骨骼医学。2013;18: 20。
18. 肩胛运动障碍与肩关节疼痛的关系。美国矫形外科杂志2013;11: 142 - 151。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12670140
19. Kibler WB。肩胛骨在运动肩部功能中的作用。美国体育医学杂志1998;26日:325 - 337。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9548131
20. Rubin BD, Kibler WB。肩关节康复的基本原则:术后保守治疗。关节镜。2002;18: 29-39。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12426529
21. Russ P, Michael LV。肩胛骨的作用。国际体育杂志。2013;8: 617 - 629。PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3811730/
22. Cools AM、Dewitte V、Lanszweert F、Notebaert D、Roets A、Soetens B.肩胛肌平衡的康复：应规定哪些训练？我是J运动医学院的。2007; 35: 1744-1751. PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17606671
23. Cricchio M，Frazer C.肩胛胸和肩胛肱骨练习：肌电图研究的叙述性回顾。J手拿着。2011; 24: 322-333. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21820276
24. Mottram SL，Woledge RC，Morrissey D.肩胛骨定向运动和受试者学习该运动能力的运动分析研究。曼瑟。2009; 14: 13-18. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17910930
25. McClure PW, Michener LA, Sennett BJ, Karduna AR.直接三维测量肩胛骨动态运动在体内。《肩肘外科杂志》2008;10: 269 - 277。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11408911