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提交：2021年4月5日|得到正式认可的：2021年4月26日|发布：2021年4月27日
如何引用本文：Yang Q，Huang W，Zeng X，Zheng J，Chen W等。严重急性肾脏损伤患者的血糖与30天死亡率之间的非线性关系：一项回顾性队列研究。J Clini Nephrol。2021;5：042-046。
doi：10.29328/journal.jcn.1001072
版权许可证：©2021 Yang Q等。这是根据Creativ金博宝app体育e Commons归因许可分发的开放访问文章，该文章允许在任何媒介中不受限制地使用，分发和复制，前提是适当地引用了原始作品。
缩写：BPM：每分钟跳动；地图：平均动脉压；RRT：肾脏替代治疗；WBC：白血计数；SAPS，简化的急性生理评分；沙发：顺序器官衰竭评估；CHF：充血性心力衰竭；AF：心房颤动；COPD：慢性阻塞性肺部疾病
严重急性肾脏损伤患者的血糖与30天死亡率之间的非线性关系：一项回顾性队列研究
Qilin Yang1＃，Weichao Huang2＃，Ziaomei Zeng2，Jiezhao Zheng1，Weixiao Chen1和Deliang Wen1*
1重症监护局，中国广州海苏州250号广州医科大学第二附属医院，中国广州
2广州医科大学，广州，511436，中国广东
＃同样贡献
*通讯地址：中国广州高州东路250号的广州医科大学第二附属医院重症监护系Deliang Wen，中国广州，电话：18927588355；电子邮件：deliangw@163.com
背景：急性肾脏损伤（AKI）是影响全球数百万人的主要健康问题。有效的预防和治疗疗法仍有待产生。我们旨在确定关键患者的血糖与死亡率之间的关联。
方法：这项队列研究包括18,703例AKI患者。感兴趣的暴露是基线血糖。结果是30天的死亡率。采用了多变量COX回归分析和平滑曲线拟合，以评估血糖与30天死亡率之间的独立关联。
结果：我们确定了18,703个AKI的人。参与者的平均年龄为66.8±16.0岁，其中约42.7％是女性。总体30天死亡率为16.9％。通过多元COX回归模型和平滑曲线拟合，我们观察到血糖与30天死亡率之间的相关性是非线性的。在约5.93 mmol/L处发现一个拐点。在拐点的左侧，效应大小为0.81（HR：0.81，95％CI 0.74-0.89，p<0.001）。在拐点的右侧，效应大小为1.02（HR：1.02,95％CI 1.01-1.03，p<0.001）。
结论：我们的研究表明，在AKI患者中，AKI患者的血糖与死亡率之间存在非线性关系。与30天死亡率最低风险相关的血糖最佳的最佳状态约为5.93 mmol/l。
急性肾脏损伤（AKI）是影响全球数百万人的健康问题，导致生存下降，潜在的慢性肾脏疾病（CKD）进展，偶尔出现新的CKD发作[1]。有效的预防和治疗疗法仍有待产生[2]。
先前的研究表明，血糖水平超出正常值的增加与AKI的发生率增加有关[3,4]。然而，研究对关键患者的血糖与死亡率之间的关系的了解远远不如AKI。此外，我们先前的研究表明是抗血糖剂，二甲双胍可能与AKI患者的风险调整后死亡率降低有关[5]。因此，我们进行了一项回顾性队列研究，以确定关键患者的血糖与死亡率之间的关联。
我们进行了一项回顾性队列研究，并从重症监护室（MIMIC）-III（版本1.4）的医学信息MART中招募了关键患者。Mimic-III是一个现实世界中的临床数据库，在2001年至2012年之间，在贝丝以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）中包含60,000多个重症监护室（ICU）入院[6]。作者之一Qilin Yang获得了使用数据库（认证编号7634793）的批准[5]。所有报道都在增强流行病学指南中观察性研究的报告[7]。
研究人群
在ICU入院后48小时内将AKI的定义完全熟悉的模仿III中的成年患者（超过18岁）有资格纳入。AKI根据肾脏疾病定义：改善全球结果（KDIGO）标准。KDIGO标准包括[8]，在前7天内的血清肌酐（SCR）≥1.5倍，SCR内SCR≥0.3mg/dl增加，或尿量<0.5 mL/kg/h至少6H。在入院前7天内可用的SCR值的最低值用作基线SCR [9]。如果没有入院之前的SCR，则将第一个在ICU入院中测量的SCR用作基线SCR [10]。对于复发性ICU入院的患者，仅考虑了第一个ICU入院。
可变提取
血糖：我们在Mimic-III数据库中ICU入院后24小时内获得了基线血糖作为第一个葡萄糖。
协变量：我们包括基于已发表的文献和我们的临床经验的以下变量：人口统计学特征和基线心率，平均动脉压（MAP），SPO2，白细胞计数（WBC）计数，血红蛋白，血小板，血小板计数，血清肌酐（SCR），SCR，SCR），简化的急性生理评分（SAPS）II评分，第一天的呼吸机使用，第一天的血管加压剂使用，第一天的肾脏替代疗法（RRT）的使用以及合并症（一般性心力衰竭肝病，冠心病，冠心病，恶性，糖尿病，糖尿病，糖尿病，糖尿病，糖尿病）。加压剂包括去甲肾上腺素，肾上腺素，苯肾上腺素，加压素，多巴胺，多巴胺和异丙肾上腺素。
结果：结果是30天的死亡率。
统计分析
对所有患者进行了描述性分析。分类变量表示为数字和百分比。连续变量表示为正常分布或偏斜分布的中位数和四分位间范围的平均值和标准偏差（SD）。我们使用卡方检验，单向方差分析和Kruskal-Wallis测试，分别比较分类，正态分布和非正态分布的连续变量。
采用了多变量COX回归分析和平滑曲线拟合，以评估血糖与30天死亡率之间的独立关联。为了检查血糖水平和30天死亡率之间的非线性关联，我们使用平滑曲线进一步应用了两件式线性回归模型。我们进行了一项Loglikelihood Hotio测试，将单线线性回归模型与两键曲线线性模型进行了比较。通过Kaplan-Meier和对数秩分析绘制了生存曲线。
所有分析均使用统计软件包r 3.3.2（http://www.r-project.org，r Foundation）和免费统计软件版本1.1进行。进行了两尾测试，并p<0.05被认为具有统计学意义。
参与者的基线特征
我们根据KDIGO定义确定了18,703个连续AKI的个体（图1）。表1示出了根据血糖四分位数的基线特征。通常，参与者的平均年龄为66.8±16.0岁，其中约42.7个是女性。总体30天死亡率为16.9％。
图1：患者处置的流程图。
| 表格1：参与者的基线特征。 | ||||||
| 协变量 | 基线血糖MMOL/L） | |||||
| 所有患者 | Q1≤6.11 | Q2 6.11-7.44 | Q3 7.44-9.28 | Q4≥9.28 | p- 价值 | |
| （（n =18703） | （（n =4675） | （（n =4632） | （（n =4633） | （（n =4763） | ||
| 年龄（年） | 66.8±16.0 | 65.4±17.6 | 67.0±16.2 | 67.5±15.1 | 67.4±14.9 | <0.001 |
| 性别，n（％） | 0.03 | |||||
| 女性 | 7987（42.7） | 2021（43.2） | 1908（41.2） | 1958年（42.3） | 2100（44.1） | |
| 男性 | 10716（57.3） | 2654（56.8） | 2724（58.8） | 2675（57.7） | 2663（55.9） | |
| 心率（BPM） | 88.1±19.2 | 87.3±19.9 | 87.5±18.7 | 87.5±18.4 | 90.2±19.6 | <0.001 |
| 地图（MMHG） | 81.7±18.3 | 80.6±18.1 | 81.6±18.2 | 82.5±17.9 | 82.1±19.0 | <0.001 |
| spo2（％） | 97.5±4.4 | 97.4±4.1 | 97.6±3.8 | 97.7±4.2 | 97.2±5.1 | <0.001 |
| WBC（×109） | 12.8±9.2 | 11.7±8.4 | 12.3±9.1 | 13.1±10.2 | 14.0±8.8 | <0.001 |
| 血红蛋白（g/l） | 10.8±2.2 | 10.7±2.0 | 10.8±2.1 | 10.7±2.1 | 10.9±2.6 | 0.012 |
| 钾（mmol/l） | 4.2±0.8 | 4.1±0.7 | 4.2±0.7 | 4.3±0.8 | 4.4±0.9 | <0.001 |
| 钠（mmol/l） | 138.1±4.8 | 138.5±5.0 | 138.3±4.6 | 138.0±4.5 | 137.8±5.2 | <0.001 |
| 血小板（×1012） | 192.0（139.0，258.0） | 189.0（135.0，57.0） | 190.0（137.5,254.5） | 190.0（140.0，253.0） | 200.0（143.0，70.0） | <0.001 |
| 肌酐（mmoi/l） | 0.9（0.7，1.4） | 0.9（0.7，1.5） | 0.9（0.7，1.3） | 0.9（0.7，1.3） | 1.0（0.8，1.5） | <0.001 |
| CHF，n（％） | 5391（28.8） | 1294（27.7） | 1286（27.8） | 1282（27.7） | 1529（32.1） | <0.001 |
| AF，n（％） | 5876（31.4） | 1410（30.2） | 1504（32.5） | 1525（32.9） | 1437（30.2） | 0.003 |
| 肝病，n（％） | 1117（6.0） | 375（8） | 249（5.4） | 208（4.5） | 285（6） | <0.001 |
| COPD，n（％） | 2384（12.7） | 588（12.6） | 578（12.5） | 580（12.5） | 638（13.4） | 0.487 |
| 宫血管疾病，（％） | 6435（34.4） | 1395（29.8） | 1623（35） | 1743（37.6） | 1674（35.1） | <0.001 |
| 中风，n（％） | 1789（9.6） | 361（7.7） | 463（10.0） | 463（10.0） | 502（10.5） | <0.001 |
| 恶性，n（％） | 3091（16.5） | 822（17.6） | 816（17.6） | 750（16.2） | 703（14.8） | <0.001 |
| 糖尿病 | 5398（28.9） | 867（18.5） | 878（19） | 1324（28.6） | 2329（48.9） | <0.001 |
| 使用加压剂，n（％） | 7538（40.3） | 1638（35） | 1759（38） | 2032（43.9） | 2109（44.3） | <0.001 |
| 镇静剂，n（％） | 10438（55.8） | 2265（48.4） | 2519（54.4） | 2819（60.8） | 2835（59.5） | <0.001 |
| 呼吸机使用，n（％） | 11373（60.8） | 2452（52.4） | 2688（58） | 3042（65.7） | 3191（67.0） | <0.001 |
| RRT，n（％） | 504（2.7） | 153（3.3） | 103（2.2） | 97（2.1） | 151（3.2） | <0.001 |
| 沙发得分 | 4.8±3.3 | 4.8±3.5 | 4.5±3.0 | 4.7±3.1 | 5.3±3.4 | <0.001 |
| SAPS II得分 | 38.3±14.7 | 37.6±15.3 | 36.8±13.8 | 37.8±14.0 | 40.8±15.2 | <0.001 |
| BPM：每分钟跳动；地图：平均动脉压；RRT：肾脏替代治疗；WBC：白血计数；SAPS，简化的急性生理评分；沙发：顺序器官衰竭评估；CHF：充血性心力衰竭；AF：心房颤动；COPD：慢性阻塞性肺部疾病 | ||||||
AKI患者的血糖与30天死亡率之间的关系
Kaplan-Meier曲线表明，Q2（6.11-7.44 mmol/L）和Q3（7.44-9.28 mmol/L）组（日志秩检验：：6.11-7.44 mmol/L）的患者死亡率较低。p<0.0001，图2）。表2中显示了单变量和多元COX回归模型的结果。在完全调整的模型中（对表1中的所有协变量进行了调整），血糖中1 mmol/L的增量与28天死亡率高1％（HR= 1.01; 95％CI，1.01，1.02，p= 0.012，表2）。为了进行灵敏度分析，我们还将血糖作为分类变量（四分位数）处理并发现p趋势为0.122，表2）。
图2：AKI患者第30天的Kaplan-Meier生存曲线。
| 表2：血糖和30天死亡率之间的关系。 | ||||||
| 接触 | 非调整模型 | 最小调整的模型 | 完全调整的模型 | |||
| HR（95％CI） | p- 价值 | HR（95％CI） | p- 价值 | HR（95％CI） | p- 价值 | |
| 血糖mmol/l | 1.03（1.02,1.04） | <0.001 | 1.03（1.02,1.04） | <0.001 | 1.01（1.002,1.02） | 0.012 |
| 血糖四分之一 | ||||||
| Q1（≤6.11mmol/l） | 参考 | 参考 | 参考 | |||
| Q2 6.11-7.44 mmol/l） | 0.82（0.74,0.91） | <0.001 | 0.8（0.73,0.89） | <0.001 | 0.94（0.85,1.05） | 0.27 |
| Q3 7.44-9.28 mmol/l） | 0.83（0.75,0.91） | <0.001 | 0.8（0.73,0.89） | <0.001 | 0.89（0.8,0.99） | 0.025 |
| Q4≥9.28mmol/l） | 1.24（1.13,1.36） | <0.001 | 1.21（1.11,1.33） | <0.001 | 1.09（0.99,1.20） | 0.079 |
| p趋势 | <0.001 | <0.001 | 0.122 | |||
| 未调整：没有调整协变量；最小调整的模型：针对年龄，性别调整；完全调整的模型：对表1中的所有协变量进行了调整。 | ||||||
血糖与30天死亡率之间的非线性关系
通过多元COX回归模型和平滑曲线拟合，我们观察到血糖与30天死亡率之间的相关性是非线性的（图3）。数据适合分段多元COX回归模型，以拟合两个不同的斜率。在我们的研究中p对于对数似然比测试小于0.001（表3），因此我们使用了两种表格模型来拟合血糖与30天死亡率之间的联系。我们发现一个约5.93 mmol/L的拐点。在拐点的左侧，效应大小为0.81（HR：0.81，95％CI 0.74-0.89，p<0.001）在拐点的右侧，效应大小为1.02（HR：1.02,95％CI 1.01-1.03，p<0.001）。
图3：血糖与30天死亡率之间的非线性关系。对表1中的所有协变量进行了调整。
| 表3：血糖与30天死亡率之间的非线性关系。 | |||
| 驾驶压力的阈值 | 人力资源 | 95％CI | p- 价值 |
| <5.93 mmol/l | 0.81 | 0.74，0.89 | <0.0001 |
| ≥5.93mmol/l 似然比测试 |
1.02 | 1.01，1.03 | <0.0001 <0.001 |
| 对表1中的所有协变量进行了调整。 | |||
在这项观察性回顾性队列研究中，我们检查了使用MIMC-III数据库的关键患者中与30天死亡率相关的血糖最佳。我们发现这些患者的血糖与30天死亡率之间的非线性关联。关键AKI患者的血糖与30天死亡率之间的相关性在5.93 mmol/L的拐点下方完全不同。如基线时评估的血糖在5.93 mmol/L以下是负相关的，并且与5.93 mmol/L高于5.93 mmol/L的AKI患者的30天死亡率呈正相关。与30天死亡率最低风险相关的血糖最佳的最佳状态约为5.93 mmol/l。
关键AKI患者的葡萄糖水平与死亡率之间非线性关系的解释尚未得到很好的确定。低血糖增加了重症患者死亡的风险[11]。低血糖可能引起交感神经肾上腺激活，心脏复极异常，血栓形成，炎症和血管收缩，这可能会进一步导致不良反应[12,13]。血糖略有升高可能是一种在自然界中的进化助剂自适应策略，可让宿主在疾病期间生存[14]。然而，过高的血糖可能导致炎症反应增加并引起免疫抑制，内皮细胞功能障碍，神经系统损伤，氧化应激[15,16]。临床研究还表明，高血糖与与AKI相关的冠状动脉干预和院内死亡率的增加密切相关[4]。
关于AKI的血糖和死亡率的公开数据极少。然而，先前的一些研究表明，禁食葡萄糖水平和不良结果之间的非线性关系，例如出现的动脉粥样硬化心血管疾病的风险[17]和糖尿病年龄的全因死亡率[18]。与我们的研究一致，几项研究发现，与全因死亡率最低风险相关的最佳血糖水平范围为5.27-6.94 mmol/l [19,20]。在关键患者中，基于荟萃分析的败血症患者，血糖与血糖水平为8.06至8.61 mmol/L之间的血糖之间存在非线性关系，对应于最低死亡率。由于我们的研究仅招募了AKI患者，因此与最低死亡率（约5.93 mmol/L）相关的最佳血糖可能低于败血症先前研究中报道的最佳血糖。我们的研究进一步扩展了这种非线性关系在关键的AKI患者中。
我们的研究存在以下缺点，需要关注：首先，剩余的混杂因素，例如AKI的原因，吸烟状况和饮酒可能存在，例如所有回顾性分析。我们尽可能地调整了所有可能的混杂因素。其次，我们的发现只能概括为只有AKI的关键患者，而其他患者的葡萄糖相关性可能会有所不同。第三，先前的血糖控制/基线葡萄糖和ICU入院之前的糖基化血红蛋白没有在我们的分析中，但是我们调整了糖尿病的病史。最后，死亡原因未记录在模拟III数据库中，我们无法进行竞争风险分析。
总而言之，我们的研究表明，在AKI患者中，AKI患者的血糖与死亡率之间存在非线性关系。与30天死亡率最低风险相关的血糖最佳的最佳状态约为5.93 mmol/l。
数据和材料的可用性
本文中的数据可以从MIMIC-III数据库（https://mimic.physionet.org/）获得。
资金
本文完全由<
作者的贡献
气阳和魏王黄进行了数据分析并撰写了手稿。Zeng进行了数据分析。Jie-Zhao Zheng进行了数据清洁。Wei-Xiao Chen进行了数据收集和数据解释。Deliang Wen设计了这项研究并审查了手稿。
所有作者都阅读并批准了手稿以进行出版。
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