慢性肾脏疾病的预后因素和终末期肾病患者狼疮肾炎:回顾性队列研究

背景:狼疮肾炎(LN)患者发生在大约一半的系统性红斑狼疮(SLE)是最常见的导致系统性红斑狼疮患者的发病率和死亡率。与贫穷的肾之间的不同研究结果,相关的因素和研究来自巴西稀缺。

目的:识别相关的预后因素的发展慢性肾脏疾病(CKD)和结束阶段肾脏疾病(ESRD)在LN患者在三级医院。

设计和设置:我们进行了一项回顾性队列研究在三级医院设置在福塔雷萨,西阿拉,巴西。编制方法:我们总共214 LN患者诊断在1983年和2015年之间。数据收集的医疗记录和进一步使用逻辑回归分析。

结果:LN患病率为53.9%。队列的平均11.2年的随访(SD±7.2年)。在最后的随访中,93年的197名患者(47.2%)有慢性肾病,和191年49(25.6%)在常规透析。相关的主要因素为发展中CKD logistic回归分析后以下预测:高血压(HR 2.80;95%可信区间1.30 - -6.01;p= 0.008),在系统性红斑狼疮的诊断和诊断LN (HR 0.98;95%可信区间0.97 - -0.99;p= 0.009)和中断药物(HR 2.41;95%可信区间1.08 - -5.37;p= 0.03)。

结论:高血压、停药时间和药物,LN的系统性红斑狼疮的诊断和诊断之间是独立的变量与慢性肾病的发展和相关ESDR在我们的研究中。

狼疮肾炎(LN)发生在大约一半的系统性红斑狼疮(SLE)患者,其频率范围从12%到75%,取决于所使用的人口研究和诊断标准[1 - 6]。狼疮肾炎的最常见原因是系统性红斑狼疮患者的发病率和死亡率[7]和表现的发生率和严重程度增加患者的非洲、拉美裔和亚洲血统[1]。多个基因、社会经济、环境和临床因素可能解释这一现象。狼疮肾炎的最常见病因是继发性肾小球疾病导致慢性肾脏疾病(CKD)和终末期肾病(ESRD) [8]。慢性肾脏疾病的发展是一个全球性的公共卫生问题,也是与心血管疾病相关的[9 - 11]。

虽然肾存活率与目前的免疫抑制方案的实现有所改善,近10% - 20%的LN患者仍进展做ESRD [12]。与不良肾状况相关因素之间的变化研究,这些研究大部分来自欧洲,美国和亚洲,稀缺的报告来自巴西。流行病学和临床因素的识别与CKD和ESRD LN不同人群将改善我们的理解,便于诊断和管理,改善预后。

目前的回顾性研究的目的是确定人口、临床和组织学与ESRD CKD的发展和相关的因素在一群LN患者(LN)在巴西东北部的一个中心。

病人

初始样本由830年的系统性红斑狼疮患者以前或目前在医院大学沃尔特Cantidio (HUWC /大学联邦西阿拉)在福塔雷萨,巴西,发现在2011年和2015年之间通过主动搜索的记录(包括名称和图号)门诊服务和病房,药店和医院数据库,从早期的研究和研究指出在HUWC系统性红斑狼疮患者。图表数据以增加顺序排列(反映住院的顺序),分为50组患者的一半被随机选择深入回顾复习。决定审查大约一半的记录(n= 414)是由物流合理的限制。包含在示例中,患者应该被诊断出患有系统性红斑狼疮的标准根据美国风湿病学院(1982)[13],没有相关的自身免疫性疾病(类风湿性关节炎、多发性肌炎、dermatopolymyositis系统性硬化),并随后HUWC至少一年或直到他们死亡。记录不符合的标准分析取而代之的是记录随机来自同一组。示例包括病人HUWC从四个不同的服务(儿科风湿病学、肾脏学和内科)。狼疮肾炎的发病率在这个示例的414例患者为53.9%(233例)。19名患者被排除在外,因为不完整的数据(15)或重叠系统性硬化症(3)。我们回顾性研究了214例LN的存在,根据定义的两个连续的实验室测试中,以下的变化:红细胞或hemegranular投,或白血球投,或血尿,或脓尿,或蛋白尿(> 500毫克/ 24小时或≥3 +试纸),没有其他原因,和/或异常肾活检显示任何类世界卫生组织/国际肾脏病学会病理分类[14]。

HUWC是一个公共大学医院和三级转诊的设施。大多数用户起源于socioeconomically贫困社区福塔雷萨(州首府),西阿拉的内陆地区,并在巴西东北部其他州。

研究参数

人口数据(性别、种族、年龄在系统性红斑狼疮的诊断和LN),临床资料(系统性红斑狼疮表现在任何阶段,在LN诊断和第一次做治疗LN,随访时间(从诊断LN CKD的发展,ESRD,最后评估和/或死亡],感应和维护免疫抑制治疗(药物诱导和维护管理阶段),阻止药物的原因(效率低下,缺乏附着力不良事件,药物不可用),期间存在的动脉高血压随访[收缩压≥140毫米汞柱和/或舒张压≥90毫米汞柱,或者用降压药治疗),完全和部分肾诱导治疗后缓解,随访结束时,肾耀斑,缓解时间),在LN,实验室数据和后3、6和12个月(血清肌酐,估计肾小球滤过率(eGFR) CKD-Epi, 24 h尿蛋白排泄)和免疫疾病的数据在任何时间(抗核抗体,免疫球蛋白/ IgM anticardiolipin抗体,狼疮抗凝,anti-dsDNA和anti-Sm抗体)从病历检索使用一个标准化的形式。完全缓解(CR)被定义为蛋白尿< 500毫克/ 24小时,肾功能正常,尿液和不活跃的沉积物。部分缓解(PR)被定义为蛋白尿500毫克到1000毫克/ 24小时,正常的肾功能,尿液不活跃的沉积物。肾耀斑所定义的任何存在,蛋白尿> 500毫克/ CR后和/或血尿,24小时,没有其他原因。

关于病人肾活检在后续的任何时候,只有数据从第一个活检被认为在这项研究中,尽管一些患者多个活组织检查。

根据肾病慢性肾脏疾病的定义:改善全球的结果定义(估计肾小球滤过率< 60 ml / min / 1.73平方米体表面积为3个月以上)[15]。CKD是五个阶段分类。然而,对于比较的目的,我们使用< 60毫升/分钟的分界点(记者II期CKD)

终末期肾病被定义为永久血液透析或腹膜透析的必要性。

研究协议HUWC研究伦理委员会批准并提交下90562917.1.3001.5045数量。

统计分析

使用搬运工程序执行统计分析。值表示为±标准差或连续变量值(差)和百分比为分类变量。p值< 0.05被认为是显示统计学意义。连续变量的比较是基于t测试或Mann-Whitney测试。卡方和Fisher精确检验是用于比较分类变量。多元逻辑回归分析应用使用统计学意义的变量在单变量分析中,当有不到20%的为每个变量缺失的数据。

总共214 LN患者进行了研究。大多数患者是女性(90.6%)和白人(80%)在系统性红斑狼疮的诊断与平均年龄为25.8±8.9岁,平均年龄在诊断LN(27.3±9.2年(表1)。

临床表现主要是肌肉骨骼(82.2%)、皮肤(73.8%)、serosites(46.7%),和leucolymphopenia (41.5%)。安娜测试是积极的,95%,按照以下顺序与自身抗体的频率:anti-dsDNA (58%)、anti-Sm(38.9%)、狼疮抗凝剂(26.4%)和anticardiolipin (15.5%)。平均血清肌酐LN诊断为1.45±1.28 mg / dL,尿蛋白分别为2903.9±3051.3毫克/ 24小时,平均血清白蛋白为2.51±0.78 g / dL, eGFR-CKD-EPI是77.5±40.9 ml / min / 1.73平方米。214名患者中,102名患者(47.6%)接受了肾活检和最普遍的组织学狼疮肾炎第四类是类(53.9%)和第三类(21.6%)。只有14例(13.7%)显示类诉肾活动指数为7.6±4.4和肾慢性指数为1.1±1.9。血栓性微血管病中所描述的是只有一个病人提出antiphospholipid抗体综合症。的214名患者,一百九十四年的信息记录在图表的第一次免疫抑制药物诱导缓解LN。最常用的是静脉注射环磷酰胺(55.6%)、硫唑嘌呤(AZA)(33.5%)和霉酚酸酯(MMF) (10.8%)。使用第一个诱导缓解治疗6个月后,只有39(18.2%)和7例(3.3%)患者达到CR和公关,分别。达到缓解的平均时间为12个月(IQR 6-28个月)。 The total number of patients who had renal flares during follow-up was 81 (38.9%). The cohort had a mean follow-up of 11.2 years (SD ± 7.2 years). At the end of follow-up, 93 of 197 patients (47.2%) had CKD, and 49 of 191 (25.6%) were on regular dialysis (Table 1). During the follow-up, methylprednisolone pulse (0.5-1g/day for 3 days) was used for induction of remission 125 times in 214 patients (58.9%), IV cyclophosphamide was used 152 times (55.6%), AZA was used 133 times for induction of remission (33.5%) and MMF in 51.9% of the time. The reasons for discontinuing the medications in any time of the treatment are presented in the table 2.

单变量分析来识别(ESRD)对慢性肾病的发展和预测,显示在表3所示。关于慢性肾病,血小板减少症和高血压在CKD患者更频繁。近在LN和系统性红斑狼疮诊断(11.5±27.6vs。27.3±49.1个月;p= 0.01),长时间后开始治疗LN诊断(2.6±5.6vs。1.0±4.2个月;p= 0.004),透析开始在LN诊断(10%vs。2.9%;p= 0.04)更与慢性肾病有关。持续缓解时间超过5年在non-CKD病人(74.4%更频繁vs。25.6%;p= 0.05)。肾炎的实验室发现,CKD患者发病的时候LN肌酐水平较高(1.63±1.26vs。1.21±0.90 mg / dL;p= 0.005),降低表皮生长因子受体(70.4±40.0vs。84.8±39.2;p= 0.016),和更高的24小时蛋白尿(3507.4±3606.6vs。2595.5±2605.9毫克;p= 0.048)。肌酐,eGFR和24小时蛋白尿在6 - 12个月也与慢性肾病有关。

(ESRD)对各种因素似乎是危险因素,包括年轻的诊断LN (24.8±8.2vs。28.4±9.6年;p= 0.03),短时间间隔的系统性红斑狼疮的诊断和诊断LN (6.6±20.3vs。24.5±45.6个月;p= 0.02),提高慢性指数(2.2±2.8vs。0.7±1.1;p= 0.05),较低的诱导治疗后缓解率(11.6%vs。88.4%;p= 0.04),更多的耀斑(2.0±1.7vs。1.3±0.6;p= 0.05),并降低持续缓解(5.2%vs。94.8%;p= 0.03)。肾炎的实验室发现,ESRD患者肌酐水平较高(1.89±1.55vs。1.23±1.04 mg / dL;p= 0.012),降低表皮生长因子受体(67.3±42.7vs。82.1±38.4;p在基线= 0.03),更高水平的24小时蛋白尿在12个月(2077.9±1858.9vs。1226.4±1938.3毫克;p= 0.001)。

开发CKD的逻辑回归分析后,只有以下变量预测CKD:高血压(HR 2.80;95%置信区间:1.30—-6.01;p= 0.008),在系统性红斑狼疮的诊断和诊断LN (HR 0.98;95%置信区间:0.97—-0.99;p= 0.009)和中断药物不良事件造成的,效率低下或缺乏依从性(HR 2.41;95%置信区间:1.08—-5.37;p= 0.03)。

LN的预后取决于许多人口、临床、组织学、实验室及治疗变量。大量的研究寻找这些预测研究大多来自欧洲、美国和亚洲。我们的研究是第一个队列研究,评估在巴西东北部的一个单中心的预后因素。

随后的二百一十四名患者的平均时间11年。几乎一半的发达CKD患者(47.2%),和25.6%进行透析。这些都是全球研究利率最高的国家之一。据报道,大约有5% - 30%的成年人LN患者会进展的迹象后10年内诊断(2 12月16),和ESRD LN-associated的发病率增加从1.16情况下每百万每百万在2004年到1982年的4.9情况下在美国(22、23)。ESRD的发病率的增加归因于LN是担忧的原因,以及风险因素的识别与ESRD LN的发展是非常重要的改变这种情况。这些因素是不可修改的,如种族、年龄、性别、免疫档案,组织学类的肾炎,应对免疫抑制治疗。ESRD有更大的可能性发展为非洲裔美国人比白人和西班牙裔LN患者[24]。儿科LN患者显示进展的迹象在18% - 50% [25]。虽然我们的研究只包括成人患者,较低的年龄迹象。男性被发现的不良预后因素一些研究(26、27),而不是(28、29)最近的报告。 High serum creatinine levels, diffuse proliferative nephritis, tubular atrophy, poor response to immunosuppressive therapy have also been reported to be independent risk factors for ESRD progression [12,18,2,29,30]. Otherwise, some other documented risk factors may be modified, such as delay in treatment of LN [31], hypertension [16-19,32], diabetes mellitus [32], lack of access to medical care [33], no use of standardized protocols for treating LN [34], among others.

在我们的研究中,一些因素可以解释CKD的高速率和迹象。首先,我们的病人来自较低的社会经济背景的高等护理大学医院。一般来说,这些患者有更严重的疾病,没有诊断和疾病持续时间更长。LN诊断的时候,我们的病人平均肌酐水平的1.45 mg / dL, 2903毫克的意思是24小时蛋白尿;他们有较低的平均血清白蛋白(2.5 mg / dL)和平均77.5 ml / min / 1.73平方米的表皮生长因子受体;和他们中的大多数反dsDNA阳性(58%),和hypocomplementenemia (78.2%)。此外,6.2%的病人需要血液透析的时候LN诊断。122年接受肾活检的病人,七十七例(75.5%)出现类III和IV。所有这些因素与更严重的疾病和贫困长期肾的结果。

延误诊断和治疗LN是一个重要的风险因素与肾功能不良结果[31]。在我们的单变量分析,诊断LN和起始治疗之间的时间与慢性肾病有关。延迟两个月平均开始LN治疗影响的结果。透析,血清肌酐高,更高的24小时蛋白尿,低的表皮生长因子受体在LN诊断也CKD的风险因素在我们的研究中。所有这些因素都为不良肾功能状况的风险因素(16 - 20,35 - 40)。

我们研究的长期随访(> 10年)也被认为是解释CKD的高利率和迹象。最长随访研究寻找危险因素长期肾结果是一群中国患者平均随访期为93.3±60.4个月(~ 7.8年)[18]。ESRD患者的1814 LN,发达国家201年(11.1%)的病人。

免疫抑制治疗LN在我们医院是由国家卫生部长西阿拉。然而,有时缺乏在医院药房用药和患者必须停止或开关药物(转换到其他imunossupressive药物),导致贫困肾的结果。不依从也是另一个原因可能导致CKD和ESRD患者进展,它已经被证明是一个具有挑战性的问题治疗系统性红斑狼疮。系统性红斑狼疮患者不依从率变化在10% - 50%之间,不同的评价方法[41]。有时严重复发LN观察特别是年轻患者可能是由于不依从,而不是难治性疾病[42]。其他原因停止治疗是低效和不利影响。在我们的研究中,最普遍的原因停止药物治疗没有治疗反应发生在46.4%,24.8%,和20.9%与阿扎、环磷酰胺、分别和MMF。不依从范围从12.6%到19.3%之间的三种主要药物。是很重要的考虑,在16.4%的时间,由于免疫抑制药物是不可用的原因在医院药房,MMF是最缺乏药物。原因是药物的高成本和越来越多的病人需要MMF。 As MMF is an effective drug to induce and maintain remission of LN, the discontinuation of treatment may contribute to poorer renal outcomes in our studied population. After multivariable regression analysis of the predictors of CKD, on our patients with LN, the discontinuation of medication for any reason was significantly associated with the development of CKD.

LN管理建议发表的联合欧洲联盟对风湿病和欧洲肾Association-European透析和移植协会(欧拉/ ERA-EDTA)提出一个完整的肾响应或至少部分响应应该6个月内达到最好,不晚于12个月后诱导治疗[43]。许多研究已经证明,在12个月内完全或部分缓解与更好的肾的结果[22日,39岁,44]。Korbert等人报道,可能发展为ESRD的8.2倍缓解的病人没有发生与患者缓解[45]。在我们的研究中,较低的缓解率显著相关的迹象。研究中LN的响应有不同的标准。我们使用一个更严格的标准,完全和部分缓解。因此,诱导治疗6个月后,只有16.4%的患者达到缓解,实现CR或公关中值为12个月在我们的研究中。在先前的报道,平均持续时间缓解范围从10到16个月后诱导治疗[46、47]。缓解的耐用性可能是肾的预测结果和生存,据Pakchotanon, et al . [21]。持续缓解5年以上也与更好的结果在我们的研究中。 Renal flares, however, may occur after remission, and they are disadvantageous to the renal function and contribute to morbidity in patients with SLE [44]. In our study, the rate of renal flare was 38.9%, and it was associated with ESRD. It has been reported that 27% - 66% of LN patients experienced at least one renal flare during their follow-up period [48].

近年来,一些研究带来了蛋白尿长期肾的结果的一个重要标志在狼疮肾炎(18,49-51)。有趣的是,我们发现了一个24小时蛋白尿协会在基线,在6个月和12个月与CKD和蛋白尿在12个月的迹象。我们还发现,血清肌酐和表皮生长因子受体在基线,在6个月和12个月与CKD有关,和两个值在LN ESRD诊断与单变量分析。麦凯,et al。[51]。发表的最近的一项研究提出风险模型来预测未来肾脏结果基于24小时蛋白尿和血清肌酐在12个月的临床试验中使用。

在我们的研究中,三个因素仍显著相关,慢性肾病的发展:系统性红斑狼疮的诊断和诊断之间的时间LN,高血压和停用药物。

月亮,et al。[35]报道,延迟性LN患者(定义为新开发的系统性红斑狼疮的发病后LN)进展CKD,比initial-onset LN患者(定义为LN时诊断SLE发病)(28%)vs。16%;p= 0004),而安,et al . [52]。报道没有区别肾和总体生存率之间的延迟性和initial-onset。我们证明了相反:LN诊断接近系统性红斑狼疮诊断更与慢性肾病的发展。这是值得进一步研究,但可能反映了严重的肾炎早已经安装。

对于高血压,许多研究已经表明,它作为慢性肾病的风险因素(35-39 16、17、21日,53)。高血压的出现也在巴西发现能够预测患者的非洲提取[54]。使用person-year分析研究表明,血压在任何时候在系统性红斑狼疮的临床过程是肾功能恶化的危险因素在12或24个月后血压测量[55]。本研究提出,平均动脉压在所有后续不应超过96.5毫米汞柱。

正如所料,由于任何原因停止治疗CKD的是一个重要的风险因素,这应该是一个警告病人,医生和经理,刺激坚持治疗,将不利影响降至最低,并创建公共政策,使药物可用。

这项研究有一些局限性。首先,收集所有的数据图表,没有可供所有变量的详细信息。第二,专业知识的各种临床医生参与的管理这些患者不同,这将影响结果。第三,一些关键的变量,可能会影响肾的结果并没有包括在我们的研究中。此外,肾活检并没有在所有的病人和LN是在不同的时间。出于这个原因,我们无法分析的肾炎肾组织学和预后之间的关系。然而,大多数以前的研究已经显示出贫困患者肾结果增殖LN患者和有利的肾结果II类和v .尽管这些限制,我们的研究是基于群体的巴西东北部的单中心,因此提供了代表数据对低收入LN患者在巴西公立三级医院。此外,我们接下来很长一段时间。平均随访11.2年,提供足够的强度来确定肾不好的结果的预测因素。

总之,本研究表明,慢性肾病和ESRD LN患者发生在巴西的47.2%和25.6%,分别在11年后LN的诊断。多变量分析发现高血压、停药时间和药物,系统性红斑狼疮的诊断和诊断之间LN CKD的发展作为独立的变量。

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