肉芽肿病与polyangiitis (GPA), ANCA-associated血管炎(AAV)的一种形式,是一种罕见的疾病,超然的演示。它是更常见的在第四和第五年的生活但所有年龄段中可以看到。

这种情况下报告细节76岁女性出现腹痛,广义的弱点,和不适,发现肺结节在胸部成像。活检组织肺炎的肺结节。最初,抗生素用于治疗病人。然而,她开发的急性肾功能衰竭表示和几天后发现阳性血清C-ANCA以及高架ANCA-PR3血清学。随后的肾活检证实pauci-immune坏死性和新月形肾炎符合GPA和免疫抑制治疗病人开始立即组合,血浆置换和血液透析。

GPA的临床和放射学表现可以模仿其他常见疾病如肺炎、恶性肿瘤、细菌性鼻窦炎、肺结核、结节病和尿路感染。因此,高水平的怀疑是早期诊断和治疗改变所需的高死亡率的疾病实体。所有形式的ANCA-associated血管炎(AAV)应该在所有患者的鉴别诊断与multiorgan系统参与尤其是患有肺和肾manifesations。

Antineutrophil细胞质自身抗体(ANCA)相关vasculitides (AAV)是一个谱系的自身免疫性疾病,包括肉芽肿病,polyangiitis (GPA)(原名韦格纳肉芽肿病)[1],微观polyangiitis (MPA)和嗜酸性肉芽肿病与polyangiitis (EPGA)(原名Churg-Strauss综合症)[2]。这些条件与积极的ANCA相关血清学和分享类似的肾活检病理特征包括小血管坏死,坏死和新月形pauci-immune肾炎[3]。GPA的临床表现和症状是不特定的,和疾病可以影响所有器官。然而,上、下呼吸道、肺、肾、器官和皮肤是最常涉及显示变量表现[4]。最常见的GPA包括慢性鼻窦炎对常规治疗没有反应,鼻衄、咳嗽、发热、体重减轻、疲劳、关节痛、咯血、呼吸困难、声音沙哑、口腔溃疡和口咽吞咽困难[5]。肾脏病是常见的GPA和最初可能存在轻微的显微血尿。然而,活跃的尿液沉积物、无血尿红细胞形成,并加速急性肾损伤也可以看到。GPA的诊断常常是延迟因为症状为非特异性,可能会模仿其他常见疾病。有限的GPA疾病通常影响上下呼吸道或皮肤和最初通常不是致命的。然而,GPA进展可能涉及到重要器官如肾脏和肺。 Additionally, generalized severe GPA disease can occur with multisystem involvement and fatal outcome if not diagnosed and treated early before the disease advances.

GPA海拔ANCA-PR3是非常具体的,这个测试的敏感性是活动性疾病患者约90%。目前的治疗方法包括组合免疫抑制治疗[6]。血浆置换疗法(PET)已广泛应用于患者GPA呈现严重的进步活跃肾疾病或肺出血(7)。然而,最近的一个试验对宠物的好处在GPA的管理。血液透析时使用肾功能迅速恶化。

76岁女性呈现在急诊科抱怨腹痛在过去两周已逐渐变得更糟的是,广义弱点和不适。她过去病史慢性腹痛、胃食管反流病和肠易激综合症,石棉暴露在过去,室上性心动过速和状态隆胸。她还描述了一个干燥的非生产性咳嗽。她的药物包括氯羟去甲安定、赖诺普利、丁螺环酮和阿司匹林。她的生命体征包括:英国石油公司115/58毫米汞柱,脉搏每分钟98次,临时98.3°F (36.8°C),每分钟呼吸16,空气和氧气96%坐在房间。体检是值得注意的温和温柔在右上象限和正常呼吸音两国。实验数据如表1所示,是重要的大量血液尿液试纸验尿,腹部和骨盆CT显示轻度憩室病,增加了粪便在结肠。CXR演示正确的隔膜海拔(图1)。

肝胆的亚氨基二乙酸扫描(飞驒扫描)-急性胆囊炎。超声波的腹部是负面的。胸部CT显示右上部叶肺结节和低右2.9厘米叶1.2厘米肺结节(图2,图3)。

正电子发射断层扫描(PET)扫描显示右上叶肺结节的标准摄入值(SUV) 11.6高度怀疑恶性肿瘤(正常参考范围< 2.5)(图4)。

病人接受了CT引导下肺活检的右上叶结节显示急性肺炎与组织纤维化,带状坏死,但没有肉芽肿和恶性肿瘤是负面的。腺病毒污渍,曲霉属真菌,巨细胞病毒,HSV1、染、耐酸和肺孢子菌都是消极的(图5、6)。

她治疗后腹部疼痛改善便秘肠方案。她开始左氧氟沙星推定诊断肺炎出院回家。

病人再次提出了急诊科一周后她放电抱怨右翼疼痛,虚弱和双边下肢肿胀,降低食欲,左外侧边缘,她的舌头疼痛,吞咽痛,尿量减少,和持续的咳嗽偶尔产生淡黄色的痰。在物理考试中,她发现左外侧边缘,她的舌头溃疡和下肢的+ 1压凹性水肿。她的生命体征是BP 141/66毫米汞柱,脉搏每分钟116次,98年临时2°F (36.8°C),每分钟呼吸22。实验室测试结果如表1所示,是重要的包90 mg / dl,肌酐10.60 mg / dl。显微验尿是重要+ 3血和红细胞50 - 75。此外,C-ANCA积极1:320效价和ANCA - PR3 IgG抗体(proteinase-3自身抗体)正与205年环评单位。然而,anti-glomerular基底膜抗体,抗核抗体(ANA), MPO免疫球蛋白都是负面的。患者接受超声引导下左肾活检显示pauci-immune坏死性和新月形的肾小球肾炎阻力指标慢性也许可以在温和的肾小球和(图7、8)。

她被诊断出患有GPA,开始与甲氧苄氨嘧啶预防性cyclophosphamide-glucocorticoids组合方案(TMP / SMX)除了血浆置换和血液透析。

ANCA-associated血管炎(AAV)是一种罕见的疾病,主要发生在高加索人影响男性和女性同样在第四和第五年,在儿童和青少年很少报道。平均绩点的平均发病率在美国每100000人每年90%的3例患者平均绩点是白种人。GPA是一种病病因不明,但与遗传易感性和环境诱发因素,如感染、环境过敏原/刺激物,暴露在溶剂或二氧化硅,对某些抗原免疫反应的变化。它可以在不知不觉中与非特异性症状可以持续数周或数月前诊断。症状包括发烧、疲劳、体重减轻、咳嗽、声音嘶哑、喘鸣、气喘、听力损失,关节痛,鼻出血,咳血,呼吸困难、吞咽困难、腹痛,因胸痛。表示可以模拟常见疾病,如肺炎、恶性肿瘤、肺结核、结节病、和病毒、细菌或真菌感染。患者平均绩点可以迅速出现和进步慢慢数天或数周和数月[7]。

GPA可能影响一个器官,或它可能涉及几个器官。它可以涉及几乎所有器官系统,但最常见的是上下呼吸道出现高达90%的患者包括慢性鼻窦炎、口腔和鼻溃疡、中耳炎、化脓性/血腥的鼻涕,polychondritis骨和软骨的破坏导致鞍鼻畸形和气管或声门下狭窄[9]。

肺的形式参与GPA是肺结节或质量,有时与空化,pleural-based病变,参差不齐,弥漫性浸润显示弥漫性肺泡出血表现为咯血。

肾受累,80%的患者诊断为GPA,可以被视为第一个演讲或以后期间无症状的疾病和体现最初血尿尿沉积物与活跃,和血清肌酐升高,蛋白尿,最终急性肾损伤。

皮肤表现的GPA的形式可以是紫癜涉及下肢、网状青斑,结节和溃疡。眼科参与GPA不常见但通常表现为巩膜炎/ episcleritis表现为眼睛发红,疼痛、结膜炎、角膜溃疡。更罕见的眼科的GPA包括视神经病变,葡萄膜炎,视网膜血管炎与视觉障碍、复视、异物感的眼睛,突出也被报道[10]。口腔溃疡、牙龈炎(草莓齿龈炎)患者GPA [11]。偶尔可以涉及胃肠道引起腹部疼痛由于腹膜炎,内脏血管炎,偶尔消化道出血(12、13)。口咽的吞咽困难和吞咽痛,以及食管参与,描述了患者的GPA [14]。

多达94%的患者积极推广GPA有积极的细胞质的模式antineutrophilic细胞质抗体(C-ANCA)主要PR3-ANCA,而MPA与MPO-ANCA相关联。然而,10%的患者平均绩点由常规血清学的检测ANCA -,和有限的GPA疾病患者提供与一个只有上或下呼吸道或皮肤参与,C-ANCA可能正面只有60% [15]。一种解释为这些血清ANCA -病人是epitope-masking因素干扰可用的血清学检验。的确,总ANCA效价与疾病活动并不相关,和研究人员已经确定了ANCA特定抗原表位活动性疾病而其他抗原表位可以持续在缓解和一些抗原表位甚至可以自然存在于无病个人建议表位特异性定义致病性[16]。

的活检明确诊断的疑似活动性疾病是必要的。肺或肾脏通常是提供最高的网站做活检诊断产量。然而,其他网站可以检查如皮肤和鼻网站但收益率较低的诊断价值有限。

组织诊断是难以捉摸的,当使用transbronchial活检通常non-diagnostic要求胸腔镜或开肺活检[17]。通常情况下,肺活检显示与小血管血管炎,坏死性肉芽肿疾病活跃。然而,肉芽肿与坏死需要时间来培养的,如果早期诊断在疾病过程中,肉芽肿可能不是礼物。

肾活检通常显示坏死和新月形,pauci-immune肾小球肾炎和/或坏死性血管炎。死亡率高达90%在两年后如果不能识别和在疾病的早期治疗。如果不能做活检或需要延迟由于病人因素,然后用高概率诊断可以基于临床发现和血清学检测阳性血清ANCA-PR3。治疗不应延迟等待组织诊断GPA可能是致命的,如果不快速诊断和治疗。结合免疫疗法治疗应该开始在患者疑似GPA支持临床发现和积极的血清学C-ANCA病人时稳定和准备活组织检查。大多数医生只会从高剂量脉冲静脉注射类固醇治疗等待确认的组织诊断,和一些将增加口服环磷酰胺静脉注射类固醇而正在进行组织活检和处理。

目前标准治疗的患者平均绩点,如上所述的最新建议肾病:改善全球的结果(KDIGO)[18],和欧洲联盟对rheumatisom(欧拉描述)与欧盟共同肾协会阵营透析和移植协会(ERA-EDTA)[19],包括诱导缓解的组合免疫抑制治疗高剂量糖皮质激素和环磷酰胺或利妥昔单抗,都同样有效实现缓解在多达75%的病人,其次是维持治疗时间长但变量和2年的一些患者,通常与一个硫唑嘌呤等免疫抑制剂或利妥昔单抗维持缓解疾病活动,目的是减少复发的发生率和严重性GPA (20、21)。霉酚酸mofetile (MMF)和甲氨蝶呤也一直但不常用于维持治疗的患者平均绩点。美罗华,b细胞消耗单克隆抗体,抗体生产的抑制剂,是第一个FDA批准的药物治疗ANCA-associated血管炎包括GPA和MP [22]。尽管环磷酰胺在GPA患者长期使用,它不是FDA批准ANCA-associated血管炎的治疗。然而,一些从业者仍然喜欢用cyclophosphamide-based方案诱导缓解治疗选择患者严重的绩点而其他人转向rituximab-based方案对大多数病人[23]。美罗华是首选和第一行免疫抑制代理GPA患者疾病复发,最初的缓解cyclophosphamide-base方案失败,或环磷酰胺是禁忌[24]。甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗可以作为初始感应GPA有鼻窦炎患者,肺结节或关节炎没有organ-threatening或危及生命的疾病的证据。肾脏替代治疗与血液透析患者表示快速进行性肾功能恶化。目前,血浆置换,作为辅助治疗,通常是添加到immunosuppresive治疗严重的GPA与肾小球滤过率(GFR)包括一个快速下降,血清肌酐高于4.0 mg / dl或那些需要血液透析,患者呈现弥漫性肺出血与呼吸衰竭[25]。然而,最近的数据从PEXIVAS审判,血浆置换和糖皮质激素治疗Anti-Neutrophil胞浆抗体(ANCA)相关的血管炎,尚未发表,质疑血浆置换的效用在ANCA-associated血管炎患者并没有显著降低死亡率和避免晚期肾脏疾病的发展,当血浆置换作为辅助形态和免疫抑制疗法[26]。 Key factors which determine mortality and outcome in patients with GPA are early recognition and treatment. With the currently available immunotherapy, more than 50% of patients with GPA recover renal function and become dialysis independent and 5 years survival rate is up to 80%. After treatment with immunosuppressive therapy, most morbidity in GPA patients is treatment related.

多达50%的患者平均绩点在缓解可能在5年内复发的诊断。复发的危险因素包括持久性PR3-ANCA积极性尽管临床缓解,鼻窦炎等上呼吸道疾病史和声门下狭窄,或肺参与[27]。鼻运输金黄色葡萄球菌与GPA冲突和复发有关,甲氧苄氨嘧啶和使用(使用)预防可以减少复发患者的发病率GPA的基础上消除细菌和停止启动抗原刺激[28]。使用还用于患者GPA开始免疫疗法作为预防PCP [29]。

肉芽肿病的诊断与polyangiitis (GPA)可能是一个挑战和不利后果发生误诊。较低的平均绩点是一种罕见的疾病医生意识但应该保持在这些患者的鉴别诊断提出了非特异性症状。可能发生显著的异质性的表现,包括血尿、咳血、慢性鼻窦炎、反复泌尿系感染和多系统表现尤其当上或下呼吸道参与。当强大的临床怀疑GPA存在,早期诊断和疾病的起始逮捕免疫抑制治疗建议发展可以迅速而可能发生不可逆转的。血清学可以误导在少数病人和治疗方法取决于底层的程度和严重性疾病[30]。Furthure研究旨在更好地理解GPA的发病机制和新小说的发展更有效的代理与被保证人的副作用更少。Avacopan,这是一个选择性complemet (C5a)正在调查作为一种糖皮质激素受体抑制剂——保留代理GPA的管理有前途的结果(31、32)。

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