以案例为基础的教育，以改善住院医师和学生在临床环境中的学习和教师教学

作品简介:目前的儿科住院医生在新生儿重症监护病房(NICU)的时间更少，因此，住院医生接触到的新生儿病理生理学已经减少。在平衡临床需求的同时有效地吸引学习者是具有挑战性的。加强成人教育的做法包括将以问题为中心的学习融入日常生活的需要，在这样的环境中，学习者会感到提问和表达自己是安全的。

方法：考虑到这一原则，我们制定了一个课程，以加强住院医师和医学院学生在繁忙的NICU轮转期间的教育。该课程以个案为基础，在线提供，并由新生儿学教员和研究员协助。一个设计成简明和交互式的模板用于创建和展示案例。在病例插图之后，模板提示医学生和住院医师生成鉴别诊断，安排诊断检查并缩小诊断范围。在病例结束时进行诊断讨论;然而，这种模式不鼓励说教。

结果：两年内，案例被查看了2362次。协导员和学习者总体上对案例的质量和实用性评价良好。完成案例大约需要20分钟。约57%的调查受访者每周回顾1-2个案例，9.6%的受访者每周回顾3-5个案例。

讨论:采用简明一致的格式来构建和呈现病例的模板，可以创建课程，将其纳入临床要求严格的服务中，并可以增强临床教学和学员参与度。

在过去的二十年里，新生儿重症监护住院医师的教育发生了巨大的变化。1996年，医学研究生教育认证委员会(ACGME)将住院医师照顾儿科和新生儿重症监护病人的时间限制在3年住院医师实习期中的6个月，包括日间轮班和夜间呼叫。随后在2003年又对工作时间进行了限制，2011年的限制更加严格[1,2]。因此，与25年前相比，当代儿科住院医生在新生儿重症监护室(NICU)呆的时间大大减少。ACGME法规的实施导致了包括新生儿护理从业者和医生助理[3]在内的高级执业提供者取代了常住劳动力。虽然ACGME的规定是为了提高患者的安全性和居住者的福祉，但减少在新生儿重症监护室的停留时间限制了他们接触新生儿病理生理学的广度。

值班时间的限制也导致了住院医生参加模拟复苏、专题讨论会和说教性讲座的显著减少。根据布鲁姆修订后的认知过程分类法，学习经历了从基础知识和理解开始的一系列阶段。然后，学习者依次通过应用、分析、评估和创建[5]的更高级阶段进行学习。在授课中获得的最高水平的学习是知识和理解。与在授课过程中的被动学习相反，通过分析临床案例鼓励使用主动和探究性的学习方法。案例学习使学习者能够将所学知识应用于案例分析和评估中，增强批判性思维。牙科四年级学生的临床决策通过参加临床病例的小组讨论得到加强。在学年结束时，牙科学生被评价为观察学习结果的结构(SOLO)分类。SOLO分类法通过扩展抽象(评估、概括、预测、创建、假设、反映)来衡量从预结构(定义、识别)的学习。与只参加传统课程的学生相比，参加案例讨论的学生在SOLO的高阶心理秩序任务中得分显著更高。 This study demonstrated advanced critical thinking skills in the group that attended case-based discussions. However, assessment of basic knowledge without an evaluation of critical thinking has not consistently shown superiority of case-based education compared to traditional lectures. USMLE scores for medical students taught with a problem-based curriculum did not differ significantly from those taught with a standard curriculum [7]. Third year veterinary students were randomly assigned to case-based instruction or a traditional lecture-based instruction. Students took identical multiple-choice examinations at 1 week and again at 4 months after completion of the course. The overall exam scores were not statistically different between the groups at either time. However, the students in the case-based learning group scored higher on the more difficult questions, perhaps reflecting their increased clinical reasoning and problem solving [8]. In these studies, the benefit of better critical thinking skills maybe offset by the decreased material covered in problem-based or case-based education [9].

虽然与传统的系列讲座相比，基于案例的学习效果的数据是可变的，但绝大多数学生更喜欢基于案例的学习[10]。案例学习已被证明是在时间有限的情况下传播信息的一种有效方法，例如在繁忙的临床轮转期间。它特别适合于小组讨论，就像在一个医疗小组中发生的那样。利用真实的临床病例扩展了患者演示的广度，超出了住院医师和医学生在临床轮转中可能遇到的有限数量的患者。一篇关于案例教育的文献综述总结道:“人的案例赋予了理论与实践的相关性和帮助”[11]。

一个多学科教育工作组由新生儿学家、新生儿学研究员和新生儿高级实践提供者组成，旨在加强新生儿重症监护室的住院医师和学生教育。工作组完成了NICU教育现状的优势、劣势、机会、威胁(SWOT)分析。SWOT分析确定了不一致的教学方法和完成“工作回合”的紧迫感是对教育的威胁。

针对SWOT分析，工作组开发了一系列的教育案例，以促进新生儿病理生理学的教学。所有个案均采用类似格式的PowerPoint，以加强教学的一致性(附录A)．案例的作者能够在演示者的视图中添加注释，使得研究员或教师在没有重大的事先准备的情况下更容易利用案例。该模板的设计简明扼要，并促进互动讨论。学习者必须做出鉴别诊断并要求进行诊断检查。随着病例的展开，学习者必须缩小诊断范围。在结论部分，有一些关于案例的问题，可以引发对管理计划的讨论。案例引导者被要求与学习者进行互动对话，以帮助他们跟上对案例的分析。目标是在20分钟的成人注意力范围内完成个案讨论。病例作者能够选择一个适合医学生/住院医师学习水平的新生儿学主题。每个病例都有美国儿科委员会在结论时确定的知识规范。

教育工作组邀请新生儿科教员、研究员和高级实践提供者撰写临床病例。工作组采用多种方法鼓励研究员和教员提交病例：

1） 教育工作组的行政助理联系了以前进行过教学讲座的教员和研究员，要求他们根据自己的演讲内容进行案例讨论。

2)教师如果每年撰写至少两个病例，同行评审病例，每年至少参加两次教育工作组会议，就可以获得25个第四部分儿科认证维持学分。

3） 在计算该部门给予的教员基于绩效的奖金时，每年撰写的案例数量已被考虑在内。

4)作为学术教学要求的一部分，研究员被要求每年写两个案例。

作者将其完成的病例提交给教育工作组。每个完成的病例由工作组的两名成员进行同行评审。同行评审后，病例返回原始作者进行最终编辑。一旦病例最终确定，将根据系统（肺科、心脏病学等）进行分类并上传到机构云存储系统中的指定文件夹。由于课程可在机构共享网站上获得，我们能够跟踪案例的访问次数。

为了鼓励将案例用作教学工具，教育工作组行政助理在临床轮换开始时向每位研究员和教员发送了一封电子邮件，说明如何访问共享文件夹中的案例，并要求他们每周至少与学员一起回顾两个案例。学员包括在三个NICU中的一个NICU进行新生儿学轮换的所有医学生和住院医师，包括二级、三级和四级医疗护理。轮换结束时，研究员和教员收到了关于他们对病例评估的电子调查(附录B).医学生和住院医师在新生儿轮换结束时接受了不同的病例调查(附录C)．

基于案例的教育始于2017年7月，对数据的分析一直持续到2019年7月。在开始病例教育的2年内，有59例病例上传到新生儿共享文件夹，这些病例的浏览次数为2362次。在此期间，232名医学生/住院医师和280名研究员/教员接受了关于他们使用病例的频率以及他们对病例效用和质量的评估的调查。

医学生/住院医师调查共有165名受访者（完成率为71%）。在回答一个关于他们每周与研究员或教员审查的平均病例数的问题时，1.8%的人审查了>5例，9.6%的人审查了3-5例，57.4%的人审查了1-2例。剩余的38.8%的人审查了<1例/周，但除4人外，所有人都有足够的机会接触这些病例以完成调查所有学生和住院医师表示，这些病例扩展了他们的新生儿学知识，满足了他们的专业期望和需求。医学生和住院医师也认为这些病例是最新的，并将证据转化为实践（图1）。

研究员/教员调查共有115名受访者（42%的完成率）。他们每周协助的平均病例数与医学生和住院医师报告的病例数非常相似（33%<1例，57.4%1-2例和9.6%3-5例）。超过一半的培训师（51%）能够在预期的20分钟内完成案例教学。其余的人（44.3%）在20-30分钟内完成了这些病例。只有4.4%的教员/研究员报告说，这些案例平均需要30分钟以上才能完成。教职员工和研究员表示，这些案例很容易在新生儿学共享驱动器上访问，并找到与他们想要教授的内容相关的案例主题。他们还报告说，这些案例具有参与性、互动性，是将教育纳入服务的有效途径（图2）。

两组的受访者给予良好的整体评级的情况下,尽管评估由教师和同伴更有利的医学生和居民(图3)。研究人员和教师有机会完成自由文本问题使用情况下教的障碍在NICU旋转。70%的研究员和教职员工发现的一个共同障碍是找时间审查这些案例。他们指出，时间障碍是由于高人口普查，高灵敏度和有限的居民可获得门诊诊所和电话后的居民离开晨轮。相反，只有8%的医学生和住院医生表示没有足够的时间审查病例。医学生和住院医生的意见表明，在轮转期间，一位同事或教员没有与他们一起处理更多的病例，这让他们有些沮丧。他们指出，审查的病例数量更多地依赖于哪些同事或教员在服务，而不是感知到轮换的竞争临床需求。有许多医学生/住院医师的意见支持以案例为基础的学习，并欣赏案例的简明陈述。

虽然制定这些案例是为了提高学生和住院医师对新生儿学的知识和分析实践，但课程的实施还不够一致，无法衡量知识或技能的提高。自实施基于案例的学习以来，住院医师对NICU整体轮换经验的评估没有显著变化。

我们开发的模板(附录A)采用以个案为基础的教育模式。病例模板不是针对新生儿学的，可以用于在任何医学领域产生基于病例的讨论。模板的好处是，每个案例的格式都是相同的，以便指导人员在使用案例进行教学时知道所期望的内容。幻灯片笔记使调解员能够在很少或没有预先准备的情况下回顾案例。该模板鼓励学习者生成一个鉴别诊断和管理计划，以便演示不会偏离说教。这种模式有效地限制了讨论病例的时间，允许研究员和教师整合病例来补充床边教学。在两年内，有2,362人对这些个案提出了意见，证明了它们的教育价值。

课程符合我们为该项目规定的教育目标。之前已经出版了一个课程，该课程利用新生儿学中的案例案例来评估从循证医学课程中获得的知识[13]。相反，我们设计了案例模板来开发简短的互动案例，这将补充从患者遭遇中学习的内容。促进者能够利用基于案例的教育解释新生儿病理学。据接受调查的教师和研究员称，这些案例具有吸引力、互动性，是将教育融入服务的有效方式。要求每个病例在结论中确定美国儿科知识规范委员会，确保材料及时、循证且与医学生和住院医师相关。教员、研究员、医学生和住院医师对这些病例的总体评估非常积极。

与任何调查一样，不回应调查的人数是有限制的。71%的医学生和住院医师应该对他们的经历给予合理的评价。然而，只有42%的研究员和教师回应了调查。教职员工的反应不佳可能是因为接受调查的教职员工中只有一半是常驻团队成员。所有教师都被鼓励在教学中使用案例，然而，没有与住院医生日常互动的教师很少有动力使用案例。另外，教师或研究员可能对以案例为基础的教育感到不舒服。采用以问题为基础的教育的医学院报告说很难招募训练有素的教员来促进病例讨论[7]。我们没有评估同事或教师在促进案例讨论方面的技能。

虽然这些病例达到了我们的目标，即大约20分钟的简短教育课程，但抽出时间与医学生和住院医师一起回顾病例仍然是一个主要障碍。最初，只有研究员和教员可以访问案例，因为我们的目的是让教员或研究员指导学员完成案例。然而，由于医学生和居民对不同的病例访问方式表示失望，2019年7月后，我们让居民访问病例。现在，老年住院医师可以将这些案例作为一种工具来教授更多的初级住院医师和医学生。教育工作组目前正在解决教员和研究员报告的时间障碍问题。一个解决方案是用这些简短的基于案例的讨论取代一些说教课程，而不是将案例添加到已经很繁重的工作量中。我们还计划试行一种教育“小吃休息”，带上小吃，以吸引团队休息一下，并审查案件。一旦案例得到更一致的利用，我们计划在培训考试和住院教学评估中评估对住院医师新生儿部分的影响。

总之，一个多专业教育工作小组成功地设计了一个以案例为基础的课程，补充了新生儿重症监护室教师和研究员的教育努力。所创建的模板不是针对新生儿学的，而是作为任何医学领域学习者的床边教学的补充。

教育工作小组感谢Sarah Worrell和Alyssa Cougill的行政协助。

印第安纳大学围产期新生儿医学科的教育工作组赞助了这个项目。

附件文件

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