美国国立卫生研究院发布了治疗COVID-19病人在医院治疗指南。然而,在撰写本文时,没有建立协议治疗COVID-19阳性患者在初级保健。因此,这个侦探的任务已经能够提出以证据为基础的医学文献进行了回顾协议治疗COVID-19阳性患者在初级保健。美国疾病控制和预防中心建议人们做什么当他们发现阳性COVID-19除非他们有症状。

文学无可辩驳的证据显示COVID-19感染唤起一个巨大的和致命的hyperinflammatory反应称为“细胞因子风暴”,血液中细胞因子水平有预测价值识别细胞激素风暴即将来临。与这些数据初级保健提供者可以有效地降低细胞因子水平,防止重要的疾病和死亡。

因此,本文识别的问题没有标准实践在初级保健COVID-19阳性的人,不知道谁是处于危险之中。此外,有证据显示,知道维生素D水平和纠正缺陷在减少细胞因子的水平还有很长的路要走。此外,文献综述提出证据证明无疑显示了鲜明的可能性,许多COVID-19相关死亡是可以预防通过识别谁是细胞激素风暴和其他并发症的风险,甚至提供早期治疗在症状出现之前。

疾病控制和预防中心(CDC),通过他们的网站,继续发布过时消息测试呈阳性的人COVID-19 [1]。公共意见需要修改和更新面对大量的医学文献中出现的新的研究发现每天2020年4月以来(见文献综述)。

“大多数人COVID-19有轻微的疾病,可以恢复家庭没有医疗。

“当寻求紧急医疗注意:

“寻找紧急预警信号* COVID-19。如果有人表现出这些,立即寻求紧急医疗护理:

•呼吸困难

•持续疼痛或压力的胸部

•新的困惑

•无法唤醒或保持清醒

•蓝色的嘴唇或面临“

实际上,CDC告诉人们他们不需要住院治疗,除非他们有威胁生命的症状。虽然统计证据支持这样的结论:大多数人没有医疗干预,可以生存问题是太多的人不能。一旦呼吸困难等症状,持续的胸痛,不省人事的精神状态,精神错乱,和面部黄萎病出现需要紧急住院治疗,死亡率高达50%已报告(Joyner,布鲁诺,Klaasen等,2020)。因此,尽管2020年2月,当大流行刚到几乎没有选择缺乏医学知识,在家等待检疫直到症状出现之前调用一个医疗提供者现在应该被认为是不明智的和危险的。

接下来的短暂的医学文献综述将证明所有人测试COVID-19阳性,需要一系列的血液测试来预测是否一连串的并发症的风险如成人呼吸窘迫综合征、心肌病、冠状动脉栓塞,肺栓塞,栓塞性中风,和肾功能衰竭(等等)。大多数人被告知可以恢复没有就医并没有拯救生命。然而,面对死亡人数超过250000人在美国独自在撰写本文时,发现这种致命的并发症的风险是谁可以拯救成千上万。

细胞因子风暴的毁灭性影响

考尔,邦萨尔Kollimuttathuillam, et al。[2]进行系统性回顾82篇文章包含在医院治疗的患者的临床资料的回顾性分析。数据覆盖的病因、传播方式和病理生理学的SARS-Cov-2病毒,血液异常导致thromboembolytic疾病和细胞因子风暴造成巨大的系统性炎症。这些作者的文学提供了大量证据的审查确定多个器官的级联故障发生。此外,他们提供了具体的诊断协议识别那些在他们出现之前这种危及生命的并发症的风险。因此,初级保健提供者有机会发起预防性药物治疗。

数据收集的审查确认COVID-19人类发生通过呼吸道飞沫和密切接触传播。这种病毒可以存活3小时,4小时在铜表面,纸板上24小时,72小时在塑料或不锈钢。数据还揭示了病毒载量和传输是相同的症状和无症状的患者。此外,我们还发现在细胞水平COVID-19病毒具有亲和力的血管紧张素转换酶2 (ACE-2)受体在呼吸道,心脏、消化道,泌尿道,让所有重要器官系统可能在细胞水平上容易受到病毒的攻击。

审查目前的血液学实验室发现一个有趣的预后信息的数组。作者综述了荟萃分析包括淋巴细胞减少(T淋巴细胞耗竭)、血小板减少、白细胞减少、白细胞增多(更少的情况下),和肺动脉栓塞海拔显示血栓形成的风险。这种异常的数据显示患病率在危重患者中,而血小板似乎为即将到来的关键疾病反应提供预测结果。与此同时,动脉血栓形成与COVID-19并发症导致心肌梗死、肺栓塞,栓塞性中风。

回顾动脉血栓的病理生理学的发展,作者提到了COVID-19相关细胞因子风暴作为主要因素COVID-19 hyperinflammatory响应。细胞因子导致严重的系统性血管内皮损伤可导致成人呼吸窘迫综合征(ARDS), hypercoagulation和弥散性血管内凝血(DIC)。他们假设的DIC可能部分主要pathophysio-logical COVID-19感染的反应。细胞因子释放综合征(CRS)是一个系统性的超级应对感染通过ACE2与肺泡细胞受体和绑定在肺部。这些研究人员来查看细胞激素风暴COVID-19相关死亡的主要原因,更重要的是,海拔在细胞因子能被探测到的关键疾病发展和对应海拔在肺动脉栓塞的水平。自从COVID-19相关CRS成为一种自身免疫性疾病,即免疫系统攻击肺部和其他重要器官的细胞,这些作者忙叫积极的治疗,免疫抑制剂药物用于治疗风湿性关节炎。作者引用了中国的一项研究显示,78%的患者有利的结果。也有其他的研究引用与地塞米松显示出可喜的结果。

刘、张、黄,et al。[3] Bio-Plex Pro人类细胞因子筛选面板用于测量水平的48血浆中的关键细胞因子/趋化因子在12 COVID-19患者分为有轻微和严重症状,在与个人。

用斯皮尔曼等级相关系数分析,这些作者发现了一个协会15 48细胞因子之间的观察和COVID-19影响患者的病毒载量。这些数据表明,那些15细胞因子(il - 12, IFN-γ,2,HGF, IFN-α2,il - 4, IL-17, IP-10, g - csf, il - 10, IL-1ra, csf, IL-1α和IL-7)是早期生物标志物与测试呈阳性的人疾病严重程度COVID-19感染。

此外,作者声称,他们已经表明,细胞因子风暴与COVID-19可能发生感染。这些研究人员得出的结论是,血液中的15应该获得上述细胞因子和细胞因子抑制应该尽快实施。他们已经感染的严重程度的分类三个层次如下:

1。轻度感染:发烧、呼吸道阻塞、咳嗽、胸部x光片显示浸润。

2。中度感染:发烧、呼吸道阻塞、咳嗽、胸部x光片显示浸润,呼吸率≥30 /分钟,休息氧饱和度≤93%,和/或供给≤300毫米汞柱。

3所示。严重感染:呼吸衰竭需要机械通气、休克和/或其他器官的失败需要重症监护。

这些作者提供了进一步的证据表明,细胞因子的水平,其他炎症标记物和肺部成像应该尽早获得治疗呈现符合结果和表现症状。

沙拉,Ragab Taeimah, et al。[4]回顾了30篇文章包含回顾性临床和流行病学数据。他们证实了传播方式和死亡率。他们总结的文学,衍生品COVID-19冠和MERS-CoV)造成大规模生产的细胞因子被称为“细胞因子风暴”在一个汽车immune-like综合征,如果不加以控制会导致一连串的多个器官衰竭从肺部。高浓度的IL-1b IL-7,引发,IL-9, il - 10, FGF, g - csf, gm - csf, IFN-g, IP-10, MCP-1, MIP-1A, MIP1-B, PDGF, TNF-a, VEGF在早期出现灾难性的前发生不可逆转的影响。因此,测量细胞因子水平的时间因素是预防住院和死亡的关键。

法拉,Mitrev,猩红热,et al。[5]确定COVID-19感染引起的并发症的进展如下:

发病

1。发烧

2。干咳

3所示。肌痛

4所示。疲劳

5。痰生产

6。头痛

7所示。咳血

8。腹泻

进展

1。肺炎与ARDS

2。急性心脏损伤

3所示。继发性细菌性肺炎

4所示。肺栓塞

5。栓塞性中风

这些作者研究了细胞因子风暴及其经济虚弱。他们解释说,受感染的细胞,激活大量的白细胞,包括B细胞、T细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞、树突细胞和单核细胞通过受体−配体相互作用,导致炎性细胞因子的释放,激活更多的白细胞以积极的反馈回路。我们知道经典的迹象炎症与热量,可以看到疼痛、红斑、水肿、和组织功能的损失。尽管炎症是一个自然的过程,导致治疗在很大程度上,与纤维化治疗发生时它可以导致持久的器官故障。换句话说,COVID-19病毒在入侵细胞留下残余的遗传特征导致连续hyperinflammation催化细胞激素风暴。

这些作者是从他们的文献综述,炎症反应COVID-19还包含二级hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)作为附加组件导致肝肿大,脾肿大。风险算法可以用来评估发展中通过的可能性。这些调查也得出结论,Interluken-6细胞因子(il - 6)成为在感染过程的早期升高,因此有预测属性评估细胞激素风暴的风险。这些作者提供了进一步的证据需要获得早期血液细胞因子水平和治疗水平升高与类固醇或其他免疫抑制剂。

张陆,詹,et al。[6],认识到关注取消细胞因子风暴(CS)是一个重要的初级护理义务。他们调查的问题,这方面的细胞因子的目标。这些作者还认识到,解决CS的失败会导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS),心肌病,心肌梗塞,播散性血管内凝血(DIC)、神经损伤、胃肠道、和/或肾脏功能障碍,导致高死亡率。他们从文献综述公认COVID-19引起急性和长期血液海拔过量的细胞因子白介素6 (IL)等引发,肿瘤坏死因子(TNF)——干扰素(IFN) - g,趋化因子。因此,路,等。[6]回顾了各种药物治疗的临床试验的文献在减少自身免疫性破坏。他们得出的结论是,知识的免疫途径COVID-19死亡和一个有效的策略来减少和取消CS缺乏。因此,路,等。[6]提出这些策略针对有罪的免疫途径来拯救生命。

这些作者提到了20 +不同的细胞因子升高,难以有效的干预。在进一步审查新发布的研究,他们得出的结论是,COVID-19的死亡是由于一个细胞因子:Interluken-6 (il - 6)。因此,减少细胞因子il - 6应该是一个主要目标。然而,这些调查人员指出,il - 6没有出现在COVID-19疾病过程的早期,因此它没有预测价值在决定谁是处于危险之中。因此,他们报告说,和MCP-3等离子IP-10水平升高,出现早,可以作为预测疾病的严重程度和致命的结果。

因此,路,等。[6]提出他们的理论的免疫病理通路COVID-19死亡率的三个阶段:起始,放大和完善。

COVID-19大概的起始阶段的快速复制冠- 2的首次大规模生产在肺组织趋化因子。然后侵染诱导趋化因子开始招募固有和适应性免疫细胞摧毁受感染的肺部组织。

放大阶段开始后为5 - 14天出现致命COVID-19感染病例。在第二阶段,疾病进展的放大自身免疫性炎症反应导致迅速发展至关重要的条件。病人第一次显示严重症状,包括排痰性咳嗽和呼吸困难发病7天内10天内脓毒症和ARDS紧随其后在12天内要求进入加护病房。作者将第二阶段描述为“肺功能迅速恶化,可能造成大规模的炎性浸润引起的伤害。”

描述的第三阶段开始结束15天死亡。这种快速的恶化是一连串的器官失败造成的CS。插管与机械通气是必要的延长生命。作者提到的临床证据显示进一步上升在细胞因子il - 6。

陆,et al。[6]建议Anakinra管理,il - 1受体拮抗剂作为一种免疫抑制剂药物,遏止CS。喜欢叫,这种药物已经用于治疗风湿性关节炎。这些作者引用2研究显示大幅削减与Anakinra死亡COVID-19治疗严重疾病。

这些作者还提出战略目标CS防止COVID-19相关死亡。他们得出的结论是,关注白介素封锁是理想的临床疗效。有效的治疗策略需要阻断上述20个细胞因子的生产。这些作者引用的临床试验针对10细胞因子的罪魁祸首。他们得出结论从最近发表研究趋化因子CCL2, CCL3, CCL5, IP10的首要目标是阻止策略始于及时性。他们强烈建议早期治疗的前4天内发作在起始阶段与细胞因子抑制剂的组合,因为各种免疫抑制药物在预防死亡取得了可喜的成果。

根据美国国家卫生研究所(NIH), Remdesivir是fda唯一批准的抗病毒药物COVID-19感染[7]。美国国立卫生研究院COVID-19感染的治疗分为两个部分:1)抗病毒疗法,和2)免疫抑制/抗炎治疗。美国国立卫生研究院建议早期干预与前者和后者应该留给后期。有三个问题治疗指南。首先,Remdesivir只能在医院所以初级护理病人在医院外没有获得这种药物静脉注射或口服形式。

第二,绝大多数证据综述指出提供免疫抑制/抗炎疗法最早可能患者细胞因子水平升高,不管是否有症状。

最后,Remdesivir,随机对照试验,证明是在住院病人缩短恢复时间,但治疗组死亡率6.7%被感染的病人。因此,没有证据表明,Remdesivir或任何其他已知的抗病毒有效消除COVID-19病毒[8]。

此外,美国国立卫生研究院提供的指导方针与COVID-19住院病人。美国国立卫生研究院的一个搜索网站没有透露任何准则具体治疗COVID-19积极的病人在门诊。虽然,美国国立卫生研究院处理细胞激素风暴的到来hyperinflammation的毁灭性影响,建议使用类固醇和免疫抑制剂药物如Bamlanivimab和Casirivimab + Imdevimab结合有关再住院病人。此外,这些代理可以在紧急使用授权,在撰写本文时,他们没有被FDA批准COVID-19治疗。

维生素d缺乏和细胞因子风暴综合症

罗兹,萨勃拉曼尼亚,Laird, et al。[9]回顾了文献确定之间的联系缺乏维生素D和hyperinflammatory响应COVID-19感染的严重程度。他们注意到各种各样的预测从无症状死于成人呼吸窘迫综合征(ARDS),异常的血凝块或重要器官衰竭。他们也观察了数据,有一个地理微分COVID-19感染的发病率和死亡率。地区靠近赤道远低于区域。前者的外推理论有更多的阳光直射,因此有过接触紫外线(UV)辐射水平高。紫外线辐射通过皮肤合成维生素D。因此,维生素D缺乏的地区更为普遍减少暴露于紫外线辐射。从实验数据在这些作者的评论,他们猜测,维生素D的比例增加血管紧张素转换酶2 (ACE2)的王牌,导致增加血管紧张素ⅱ水解从而减少随后的炎性细胞因子响应病原体和肺损伤。因此,了解COVID-19阳性患者的血液中的维生素D水平是评估的一个重要部分重要疾病和死亡的风险。

在撰写本文时,没有普遍接受的治疗指南治疗COVID-19阳性患者的初级保健设置。不可否认证据发现综述指出早期干预与诊断测试知道谁是细胞激素风暴即将来临的危险。因此,笔者建议以下诊断现有或潜在hyperinflammatory反应COVID-19感染:

实验室测试:

1。CMP得到基线的电解质和肾脏和肝脏功能;

2。脂质小组得到一个基线的心脏病风险因素;

3所示。CBC微分和血小板来确定形成异常的血液凝块的风险;

4所示。检测细胞因子面板12协议来确定如果有海拔显示细胞激素风暴即将来临;

5。肺动脉栓塞的风险来确定存在或在动脉和静脉血栓形成;

6。PT、PTT和INR确定凝血时间;

7所示。血液中的维生素D水平

8。胸部x光来确定浸润的存在与否。

治疗无症状COVID-19积极的患者:

1。如果所有实验室值和胸部x光检查是正常范围内,病人只需要医疗观察跟进电话处于合理区间。

2。海拔的细胞因子水平类固醇治疗应该启动和维护直到细胞因子水平是正常的:

每天,强的松20毫克,或

b。甲基强的松龙4毫克每天两次,或

c。地塞米松-初始剂量:每天5毫克。

d。剂量必须滴定取决于细胞因子水平对类固醇治疗的反应

e。病人应该监控所需的症状和体征

治疗症状COVID-19积极的患者:

1。呼吸道症状:

每天,强的松20毫克,或

b。甲基强的松龙4毫克每天两次,或

c。地塞米松-初始剂量:每天5毫克。

d。剂量必须滴定取决于细胞因子水平对类固醇治疗的反应。

e。硫酸沙丁胺醇0.63毫克/ 3毫升或1.25毫克/毫升溶液雾化,吸入3毫升q6h打印气喘,胸闷和呼吸困难。

2 f。布地奈德0.25毫克/毫升,0.5毫克/ 2 ml, 2或1毫克/毫升,每天两次雾化30天。

g。ProAir HFA 90微克/驱动气溶胶吸入器根据需要2泡芙q6h(使用喷雾器时不可用)。

h。Symbicort 80毫克- 4.5微克/驱动或160毫克- 4.5微克/驱动HFA气溶胶吸入器2泡芙每天两次(使用喷雾器时不可用)。

我。Zyrtec-D 5 mg - 120毫克片剂,延长释放1每天鼻和胸闷。

6.25 j。异丙嗪mg-codeine 10毫克/ 5毫升糖浆,咳嗽q6h所需5毫升。

k。如果浸润在胸部x光片然后admi-nister抗生素认为继发性细菌感染。通常的选择是阿奇霉素、安灭菌Bactrim, Levaquin。

疾控中心告知公众的大多数人从COVID-19恢复不需要医疗干预。COVID-19疾病发病是阴险的,不可预测的。20%的感染者有中度到重度症状,80%有轻微或没有症状。问题是,从感染到出现症状的时间可能会有所不同从一个人到另一个地方,所以积极的人会呆在家里直到症状出现。疾控中心咨询告诉人们就医以来只有当他们正在经历呼吸困难和缺氧,感染者的时候到达医院急诊科生存的几率下降50%在医院门口和30%的ICU。那时的细胞激素风暴造成了巨大破坏的肺和其他重要器官。

因此,作者建议初级保健提供者开始医疗管理如上建议,一个人第一次发现COVID-19积极找出是谁的风险hyperinflammation和凝固的致命的反应异常。被告知没有医疗管理大多数人生存并不能拯救生命。找出谁是致命的并发症的风险将会拯救成千上万。

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