厄立特里亚慢性乙型肝炎感染患者的血清学和病毒学概况

背景:乙型肝炎病毒感染是肝脏相关疾病发病率和死亡率的主要原因，其疾病谱多种多样。据估计，约15%至40%的乙型肝炎病毒感染患者进展为慢性肝炎，约15%至25%死于疾病并发症。本研究的主要目的是评估血清学和血清学指标慢性乙型肝炎病毒感染患者的生物学标志物，以确定厄立特里亚环境中慢性乙型肝炎感染的自然史。

方法:一项基于实验室的横断面研究对2017年1月至2019年2月期间在厄立特里亚阿斯马拉的Orotta国家转诊医院、Halibet医院、Sembel医院和国家卫生实验室就诊的305名HBsAg阳性患者进行了研究。采用酶联免疫吸附法检测乙肝血清学标志物(anti-HBc、HBsAg、anti-HBsAb、HBeAg、anti-HBeAg)。测定乙肝DNA病毒载量和肝转氨酶水平。采用SPSS 25.0进行数据分析。

结果：共有305名患者出现HBsAg阳性血清学，平均年龄为41.3（±13.7）岁，范围为16至78岁。男性218例（71.5%），女性87例（28.5%），抗-HBc阳性300例（98.4%），其中293例（97.5%）HBsAg阳性，7例（2.3%）抗-HBs阳性。在这293例患者中，20例（6.8%）为HBeAg阳性/抗-HBe阳性，242例（82.6%）为HBeAg阴性/抗-HBe阳性，31例（10.6%）为HBeAg阴性/抗-HBe阳性。293例中122例（41.6%）检出HBV-DNA。90%的HBeAg阳性患者和91.2%的HBeAg阴性患者的丙氨酸转氨酶正常。67名（22.86%）受试者的乙肝DNA病毒载量>2000 IU/mL，与HBeAg阴性（1.8%）受试者相比，HBeAg阳性（20.0%）受试者的乙肝DNA病毒载量>200000 IU/mL(p< 0.001)。

结论:本研究显示厄立特里亚患者hbeag阴性和低复制期HBV感染占优势。它也记录了大多数患者是慢性感染，肝转氨酶水平正常，但没有肝炎的生化体征。这项研究将为厄立特里亚对患者的治疗评估和制定国家治疗指南提供基础。

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个主要的全球公共卫生威胁，特别是在发展中国家。世界卫生组织(世卫组织)估计，2015年，大约有6000万非洲人患有慢性HBV感染[1]。大多数非洲国家属于高流行地区[2]。HBV感染通常是通过围产期或儿童期暴露于病毒、受污染的输血或无保护的性接触[3]获得的，根据病毒和宿主因素，约15%至40%的病例发展为长期HBV感染[4,5]。虽然慢性HBV感染通常无症状，但估计有15%至25%的患者会死于疾病进展和并发症，如肝硬化(LC)和肝细胞癌(HCC)[4]。

慢性HBV感染自然史根据乙肝e抗原(HBeAg)、HBV DNA水平、丙氨酸转氨酶(ALT)和肝脏炎症状态分为5个临床阶段。这三个阶段分别是:(1)免疫耐受HBeAg阳性期，随后发展为(2)免疫反应性HBeAg阳性期，(3)HBV携带者失活状态(HBeAg阴性)期，(4)HBeAg阴性慢性乙型肝炎(CHB)期，(5)HBsAg阴性期[6,7]。然而，并非所有的慢性感染患者都会经历所有这些阶段，而且阶段的持续时间也各不相同。这是一个相当复杂的过程，在临床实践中很难区分这些阶段。因此，需要对HBV血清学和病毒标志物进行不同的定期研究，以评估治疗需求。

HBV感染的患者应进行血清学筛查，以确定他们是否有慢性感染或曾经接触过HBV。为此，有必要检测血清中乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(anti-HBs)和乙肝核心抗原(anti-HBc)抗体([9])。

乙肝病毒DNA(病毒载量)水平的量化是最可靠的病毒学标志来确定乙肝病毒复制活跃,结合肝酶和临床评估,它使准确评价乙型肝炎的自然历史,以及乙肝病毒感染患者疾病进展的风险[10 - 12]。因此，了解这些标志物对于监测疾病进展和患者[13]的最佳管理是非常重要的。

厄立特里亚地理位置位于撒哈拉以南非洲，该地区被认为是HBV感染的地方性地区，具有中等至高流行率[1].厄立特里亚的HBV感染流行病学没有很好的记录，只有有限的研究探讨了问题的严重程度。先前研究的HBV感染流行率数据报告HBsAg血清标记物的中间流行率为2.6%至3.2%[14,15]然而，血清学和分子检测的可用性有限是获得更清晰图像的最重要障碍之一。这些缺陷对临床医生在确定HBV感染患者的确切临床阶段和评估治疗需求方面提出了挑战。这些障碍资源有限ed国家可能阻碍实现全球病毒性肝炎控制[1]。我们进行这项研究是为了确定HBV血清学和病毒学标志物，以调查厄立特里亚患者中CHB感染的自然史。

研究设计与设置

在奥罗塔国家转诊医院、哈利贝医院、森贝尔医院和国家卫生实验室（NHL）的肝脏科和门诊就诊的305名HBsAg血清阳性患者中进行了一项基于实验室的横断面研究2017年1月至2019年2月期间，在厄立特里亚阿斯马拉。HBsAg检测呈阳性的急性肝炎患者和献血者未纳入本研究。

标本的收集

静脉血（5 ml）由经过培训的静脉采血员无菌收集到一个干燥的试管中。然后在室温下以3000 rpm的速度离心样品5分钟，以获得分为两个低温试管的血清-一个用于血清学和生物化学，另一个用于分子测试-在-20℃下冷冻，直到测试。

血清学试验

使用商业酶联免疫吸附试验(ELISA)体外诊断试剂盒(Fortress Diagnostics，英国)检测乙肝病毒血清学标志物(抗hbc总、HBsAg、抗HBsAg HBeAg和抗HBeAg)。标本中特异性抗体-抗原复合物的浓度是根据制造商所描述的程序，通过一个截断值来确定的。同时进行阳性和阴性对照，以验证试验的有效性。所有患者均进行乙肝核心抗原(anti-HBc)抗体检测。对检出抗- hbc的患者进行乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝表面抗原(anti-HBs)检测。对检测到核心抗原(anti-HBc)和表面抗原(HBsAg)抗体的患者进行乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝e抗原(anti-HBe)检测。所有HBsAg阳性和抗- hbc阳性的标本进一步进行HBV DNA病毒载量的定量处理。

生物化学

血清肝转氨酶水平，丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST），通过自动临床化学分析仪（Beckman coulter au480，美国）测量按照制造商的说明，根据国际临床化学和质量控制措施联合会的原则。ALT和AST的正常参考值被认为是<40 U/l[16]。

乙型肝炎病毒载量定量

CHB患者血清中HBV DNA（病毒载量）的定量检测使用COBAS AmplipPrep/COBAS TaqMan 48HBV检测，版本2.0（瑞士罗氏诊断公司），用于自动扩增和检测20至170000000 IU/mL之间的限值。标本制备和同时聚合酶链反应（PCR）扩增目标DNA，然后根据制造商的说明检测特定于目标的切割双标记寡核苷酸检测探针。HBV病毒载量定量水平超过2000 IU/mL被视为高水平HBV复制，而低于2000 IU/mL则被视为低水平复制[12]。不可检测的病毒载量定义为低于检测灵敏度水平的HBV DNA（<20 IU/mL）。

统计分析

使用SPSS（社会科学统计软件包）25.0版（IBM；伊利诺伊州芝加哥）对数据进行分析，数值以数字、百分比和平均值±标准差（SD）表示。对分类变量进行统计分析，以确定显著性检验。Ap值<0.05被认为具有统计学意义。

伦理认可和同意

本研究的伦理批准已获得奥罗塔医学和健康科学学院（OCMHS）伦理研究委员会和厄立特里亚卫生部（MoH）的批准。在收集人口统计学和临床数据之前，已获得每位研究参与者的书面知情同意书。

社会人口统计特征

305例HBsAg阳性患者中，男性218例(71.5%)，女性87例(28.5%)。平均年龄±标准差(SD)为41.39±13.77岁，年龄范围为16 - 78岁。41- 50岁年龄组占多数(27.0%)，51岁及以上年龄组和31-40岁年龄组分别占23.5%。大多数(70.8%)的参与者是已婚人士。大多数受访者(39.0%)是政府雇员，其次是几乎平均分配的私营部门雇员(27.5%)和失业人员(26.9%)。几乎一半的患者(49.8%)来自该国中部地区Zoba Maekel，本研究中涉及的医院和国家卫生实验室就位于该地区。所有这些特征和性别分布如表1所示。

乙型肝炎血清学

除5例外，在最初呈HBsAg阳性的305例患者中，300例（98.4%）抗-HBc总抗体阳性。在300例抗-HBc阳性者中，97.7%的人HBsAg阳性，2.3%的人抗-HBsAg阳性。在305例HBV患者中，抗-HBc总阳性/HBsAg阳性率为96.1%。抗-HBc总阳性/HBsAg阳性者的进一步调查(n= 293)， HBeAg阳性/抗-HBeAg阴性、抗-HBeAg阳性/HBeAg阴性、HBeAg阴性/抗-HBeAg均阴性的比例分别为6.8%、82.6%和10.6%。总体而言，HBeAg阳性率为6.8%(20/293)，抗HBe阳性率为82%(242/293)(图1)。HBeAg阳性患者与HBeAg阴性患者在年龄分类上差异无统计学意义(p= 0.362). 与HBeAg阳性受试者相比，HBeAg阴性受试者的抗-HBe发生率明显更高(p值≤0.001)。

因此，我们开始对305例HBsAg患者进行血清抗- hbc(全部)血清标志物筛查，其中5例由于检测结果为阴性而被排除在外，包括使用ELISA检测HBsAg和抗- hbs均为阳性的患者。因为它是确诊HBsAg阳性患者及慢性期(anti-HBc total Ab阳性，HBsAg阳性)，或自然免疫患者(HBsAg阴性，抗- hbc(总)抗体和抗- hbs抗体阳性)或确定既往HBV感染后痊愈且抗- hbs抗体清除(HBsAg阴性，抗- hbc总阳性，无抗- hbs抗体)。

生物化学

根据AST和ALT正常值的临界值低于40 U/L，90%以上的HBV患者AST正常，ALT正常的百分比如表2所示。男性和女性的水平相似。

由于HBeAg是活动性肝病的标志，因此根据HBeAg对肝脏转氨酶进行了特异性分析。在20例hbeag阳性患者中，15例(75.0%)ALT升高，5例(25.0%)ALT正常。在273例HBeAg阴性患者中，29例(10.6%)ALT升高，244例(89.4%)ALT正常(表3)。HBeAg阳性患者与HBeAg阴性患者ALT升高率差异有统计学意义(p值=0.001）。

乙型肝炎病毒载量

在293例抗-HBc总阳性/HBsAg阳性患者中，122例（41.6%）HBV载量超过20IU/ml，55例（18%）HBV载量在21~2000IU/ml之间，40例（13.1%）HBV载量在2001~20000 IU/ml之间，18例（5.9%）HBV载量在20000~200000之间，9例（3%）had值>200001。在67名（22.86%）患者中检测到HBV DNA超过2000 IU/mL的总体高水平病毒复制。

患者hbvdna病毒载量与HBeAg状态的关系表3显示HBeAg阴性患者[218(79.9%)]比HBeAg阳性患者[8(40.0%)]更容易出现HBV病毒载量(≤2,000 IU/ml)的缓慢复制活性。与HBeAg阴性患者(5.9%和1.8%)相比，HBeAg阳性患者(10.0%和20.0%)中更经常检测到HBV DNA复制在20,001至200,000之间和> 200,000 IU/mL水平。随后，HBeAg阳性患者与HBeAg阴性患者的HBV DNA水平差异有统计学意义(p值<0.001）。

厄立特里亚是一个东非多民族国家，周围都是乙肝病毒高流行国家。与许多撒哈拉以南非洲国家一样，厄立特里亚乙型肝炎病毒感染的血清学状况尚未众所周知和得到证实[1,14]。根据患者的临床表现，HBV感染的动态范围包括急性感染期、慢性非活性带菌者状态、慢性进行性肝病，最终达到肝硬化(LC)和肝细胞癌(HCC)[17]。由于分子检测的局限性和高成本，在感染人群中评估HBV血清标志物和定量HBV DNA的研究较少[1,18]。因此，本研究旨在评估厄立特里亚HBV感染者的血清学和病毒学状况。

众所周知，乙型肝炎病毒感染会影响全世界数百万人，跨越性别和所有年龄组[19]。本研究包括血清HBsAg阳性的患者。患者的平均年龄为41.39（SD=13.77）年龄从16岁到78岁不等。这与Souza等人2015年和Islam等人的研究一致。[20].我们的研究显示，占病例总数71.5%的男性参与者占优势，而女性占28.5%。这一分布与埃塞俄比亚的一项研究一致，该研究报告称，HBV感染率男性（38%）高于女性（31.8%）[21]，表明男性占优势，且在非洲男性中HBV感染率较高。大多数参与者为20岁以上的成年人，年龄组分布相似。这与大部分文献一致，与年轻人相比，中老年人HBV感染率较高。在accordance，Elmukashf等人（2012年）报告说，大多数患者（58.4%）年龄在30-49岁之间[22]。

HBV血清学标志物的模式在描述疾病阶段和确定抗病毒治疗需求方面发挥着重要作用。在HBV感染流行地区，据估计，高达三分之一的人口有以前感染HBV的证据，这是由分离的抗hbc血清学[9]显示的。我们的研究结果显示高的比例(96.1%)的患者在检测呈阳性的慢性阶段anti-HBc总和HBsAg,相比低毅力(2.3%)的患者恢复从之前的乙型肝炎病毒感染或天然免疫与先前的研究一致通过Fessehaye在厄立特里亚,et al .[14]。这意味着需要在高风险和低风险人群中实施和执行疫苗接种计划[23-25]。

本研究记录了HBeAg阴性（93.2%）患者的比例高于HBeAg阳性（6.8%）患者的比例，这与Di Bisceglie等人进行的研究一致[26]。我们五分之四的患者处于慢性乙型肝炎的低复制期，其特征是HBeAg阴性状态，检测HBe抗体（抗-HBe），DNA浓度低于2000 IU/mL，ALT正常，被视为慢性非活性携带者，其比例与一些研究显示的相似[27-30].在我们的研究中，HBeAg阴性且HBV病毒载量较低的患者比例较高，这意味着大多数HBV患者不符合抗病毒治疗的条件，因为他们的肝脏损伤很小或不存在，且疾病进展的风险较低[12]。

我们发现HBeAg阴性肝炎患者的高发病率，尽管可检测到抗HBe抗体，但仍有高水平的活动性HBV复制。这一发现与研究结果相似，研究表明HBeAg阴性肝炎是亚洲和撒哈拉以南非洲慢性乙型肝炎病毒相关肝病的常见形式，其进展和HBV病毒突变的活动[18,31,32]。

据我们所知，这项研究是厄立特里亚首次描述慢性乙型肝炎感染患者的血清学和病毒学标志物。然而，当前研究中的一些局限性值得一提。作为一项没有患者随访的横断面研究，很难准确了解感染的自然史。事实上，它是以实验室为基础的，缺乏重要的临床数据来根据患者的肝脏疾病状态使用超声或肝活检进行分类。

这项研究表明，厄立特里亚HBV患者中HBeAg阴性感染和HBV低复制占优势，病毒载量显著较低。我们的研究还表明，大多数患者患有慢性乙型肝炎，在没有肝炎实验室体征的情况下，肝转氨酶水平正常。我们的发现有望为国家慢性乙型肝炎治疗指南的知情规划提供基础。建议今后进行大规模人群或临床队列研究，以充分探讨厄立特里亚患者中乙型肝炎感染的自然史和阶段。

数据和材料的可用性

手稿中描述的所有数据和材料都是可用的。

资金

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何资助。

作者的贡献

Mohammed Elfatih Hamida, Saud Mohammed Raja, Yemane Seyoum, Isam Mohammed Elkhidir和Freweini Tekle构思和设计了这项研究。Mohammed Elfatih Hamida, Saud Mohammed Raja和Freweini Tekle分析了数据。Mohammed Elfatih Hamida, Saud Mohammed Raja和Yemane Seyoum修改了论文。穆罕默德·埃尔法提赫·哈米达和沙特·穆罕默德·拉贾撰写了手稿。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

伦理批准和同意参与

本研究的伦理批准已获得奥罗塔医学和健康科学学院（OCMHS）伦理研究委员会和厄立特里亚卫生部（MoH）的批准。在收集人口统计学和临床数据之前，已获得每位研究参与者的书面知情同意书。

我们要感谢厄立特里亚国家卫生实验室（ENHL）免疫性欲部门的成员和厄立特里亚国家高等教育委员会。

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