Foley导管气囊填塞控制再做胸外科医源性肺动脉出血的方法

背景:肺动脉出血继发于医源性损伤是一个棘手的术中并发症。由于解剖结构扭曲、粘连和组织平面丢失等原因，重做手术中遇到这种并发症的可能性明显更高。大量失血虽然罕见，但仍令人担忧，有时可能危及生命。当肺动脉发生明显出血时，这可能是一个具有挑战性的情况下管理。

病例报告:一名65岁女性，因活检证实原发性肺腺癌，在完成肺叶切除术的背景下接受重做胸外科手术。肺动脉的医源性损伤导致严重出血，由于密集的粘连，不能通过获得近端控制来处理。采用Foley导管进行球囊填塞的新决定是为了提供足够的止血以最终进行手术修复缺损

结论:重做胸外科技术难度的增加是众所周知的。我们描述了第一个病例弗利导管气囊填塞被应用于医源性肺动脉出血在胸外科。

在处女胸部进行肺叶切除术被认为是一种相对简单的手术，死亡率和发病率较低。重做开胸手术，尤其是肺叶切除术，是一个更具挑战性的实体。在这种情况下，仔细的解剖是至关重要的，因为可能会遇到胸膜实质粘连、结构改变和组织平面丢失。如果患者接受了放化疗，这些情况可能更加危险。出血和漏气风险的增加，以及手术时间的增加，意味着重做手术通常通过开放式途径进行，而不是通过电视胸腔镜手术（VATS）。我们描述了一例重做开胸完成肺叶切除术，其中医源性肺动脉损伤导致大出血。由于采用Foley导管球囊填塞术控制了情况，因此避免了体外循环的潜在需要。

一名65岁病态肥胖女性，体重指数（BMI）升高51 kg/m2，最初因T2aN0M0（IASLC第8版）左上肺叶原发性肺腺癌接受左心尖三段切除术。最初的方法是通过VATS，但公用设施端口的放置非常迅速地证实，尽管有最佳的定位和向下的横膈膜牵引，但进入和可视性极为有限。因此，选择后外侧开胸术。她的合并症包括慢性心房颤动、坐骨神经痛和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。她的表现状态为1（PS1）和临界肺功能测试（PFTs），用力呼气量（FEV1）为预测值的57%，一氧化碳（DLCO）的扩散能力为预测值的60%。

她的病例在胸部外科高风险MDT[1]上进行了讨论，由于肿瘤的早期，建议进行保留实质的手术。患者接受了有关讨论的咨询，并告知如果她接受左上叶切除术，术后肺功能将进一步降低（FEV1和DLCO预测分别为42%和44%）。据解释，这可能进一步改变她的术后生活质量。随后，她接受了一次平安无事的左胸手术和上肺叶三段切除术（S1-S3），术后恢复顺利。

最后的组织病理学分析显示，在实质内12号站淋巴结令人惊讶地受累。因此，最终分期为pT2aN1M0，使她从IB期提前到IIB期，这意味着需要考虑辅助治疗。在肿瘤科会诊后，患者拒绝了辅助治疗。随后的MDT共识是提供完整的肺叶切除术，以最大限度地提高无病生存率和总生存率。患者接受了关于重做手术风险的咨询，并选择了这一选择。

她在第一次手术后16周接受了再次开胸手术，如预期的那样，出现了明显的致密粘连。在切开肺门时，肺动脉(PA)受到损伤，随后迅速出血。由于这种致密粘连的存在，证明不可能获得近端控制主PA，出血只能通过直接压力来控制。由于致密粘连、无法获得近端控制以及离主动脉太近，需要体外循环(CPB)来实现止血，因此需要一位心脏外科医生的协助。

人们认识到，在这种情况下尝试开始CPB在技术上具有挑战性，尤其是患者处于右侧体位时，因此在场的心脏外科医生做出了采用Foley导管以实现肺动脉血管内闭塞的新决定。这是通过肺动脉的缺损插入管腔的。对Foley导管的球囊进行充气，获得满意的暂时止血效果（图1）。然后将一个钱包4-0 prolene缝合线缝合在PA缺陷周围。当气球放气时，钱包逐渐收紧，最后在取出Foley导管后绑紧。动脉的最终修复令人满意，止血效果良好。

由于左半胸的不利条件和极高的进一步出血的风险，决定放弃任何进一步进行完成肺叶切除术的尝试。她的术后住院期间一切正常，并于术后第6天出院回家。

肺叶切除术被公认为早期肺癌的治疗选择，因为在解剖学上是可以实现的，病人有足够的生理储备来承受这一过程。虽然胸部手术后的死亡率很低(2014年英国在30天和90天的死亡率分别为1.5%和3%)，但发病率通常要高得多，特别是在中度和高危患者人群[2]。与术后并发症可能性增加相关的危险因素包括高龄、慢性阻塞性肺病、BMI升高、吸烟状况、心血管共病和术前肺功能检测[3]。

英国胸科协会(BTS)的肺癌管理指南提倡，对于术后呼吸困难[4]中度至高风险的患者，应考虑保留肺实质手术。虽然尽可能保留实质是一个很有吸引力的前景，并已被证明与传统肺叶切除术相比，可以减少术后呼吸困难(并因此提高生活质量)，但这必须与具有治疗目的的肺癌手术的首要目标一起考虑。为病人提供最佳的肿瘤切除术，以最大限度地提高他们长期生存的机会。

重做胸部手术比第一次手术更具挑战性，并发症发生率更高。这种额外的复杂性主要是由于存在复杂的胸内粘连。在胸部再做手术中，由于肺血管损伤而增加出血的风险在文献中有很好的报道，尽管很少提到这些潜在危险并发症的处理策略[5]。通过VATS入路进行重做手术时，这些并发症更容易发生。

弗利导尿管，虽然主要用于导尿，但也被描述为一种辅助治疗大出血的文献。在急性出血的情况下，使用Foley导管进行气囊填塞是在20世纪60年代由Taylor & Williams首次提出的，自[6]以来，Foley导管一直是外科医生处理大出血的有用武器。虽然有一些关于Foley导管球囊填塞用于控制医源性出血的报道，但文献描述了Foley导管球囊填塞几乎只用于创伤的情况，主要是心脏和头颈部血管的穿透性损伤。

当指压不足以控制大出血，需要立即控制出血时，可以采用Foley导管气囊填塞。如果没有这种附加物提供的临时止血，在这种情况下，唯一剩下的选择之一是尝试缝合缺陷。poorly-visualized操作字段(受到正在进行的大量出血)加剧了造成进一步损害的风险(无意的冠状动脉损害或恶化的程度极其微妙的受伤和脆性肺动脉)意味着缝合很少在这个救助场景中,一个可行的选项在缺乏经验的人手中尤其危险。在这些情况下，发病率和死亡率是非常高的，如果不能在早期阶段得到确定的出血控制。多个病例报告和病例系列详细描述了穿透性心脏损伤，当这些患者的管理包括Foley导管气囊填塞时，有较好的结果。在穿透性颈部和颌面部损伤中，使用Foley导管进行气囊填塞也有报道，并且在该患者群体中被证明优于保守治疗[7-10]。

心脏外伤和头颈部外伤是福利导管气囊填塞的主要发生环境，但在医源性损伤中应用福利导管气囊填塞已有经验报道。然而，我们并没有发现任何以这种方式控制医源性肺动脉出血的病例，因此这是第一个使用Foley导管控制医源性肺动脉损伤的病例报告。

在严重出血中使用Foley导管进行球囊填塞已得到证实和充分报道。虽然这些报告中的大多数都提到了它在创伤治疗中的应用，但也有关于它在医源性损伤治疗中的应用的报道。我们第一次成功地使用Foley导管气囊填塞治疗医源性肺动脉损伤后的胸腔大出血，在不利的手术条件和有限的选择。我们认为这种方法被认为是一种安全有效的处理胸外科手术中遇到的术中出血的方法是很重要的。

我们没有收到任何资金，也没有利益冲突。

1. 等。高危多学科小组会议在胸外科中是否有作用?Interact cardiovascular thoracic surac . 2016;22日:397 - 400。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26810916
2. 肺癌临床结果发表2016。英国和爱尔兰皇家内科医师学院和心胸外科学会。
3. Agostini P, Cieslik H, Rathinam S, Bishay E, Kalkat MS, et al.;胸外科术后肺部并发症:有什么可改变的危险因素吗?胸腔。2010;65: 815 - 818。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20805178
4. 林志强，王志强，王志强，等。肺癌患者根治性治疗指南。英国胸科学会，2010。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20940263
5. 等。肺恶性肿瘤根治性肺段切除术后完全性肺叶切除术。Asian cardiovascular Thorac Ann. 2016;24: 450 - 454。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27207503
6. Taylor H，Williams E.椎间盘手术后动静脉瘘。外科学。1962; 50: 47-50. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13919962v
7. Elmoghrabi A, Mohamed M, Eggers A, Parmar N, McCann M.不仅仅是导尿管-在穿透主动脉根部损伤中使用Foley导管控制出血。创伤病例代表2016;5: 13 - 17。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29942849
8. Feliciano DV, Burch JM, Mattox KL, Bitondo CG, Fields G.心血管创伤气囊导管填塞术。美国医学杂志1990;160: 583 - 587。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2252117
9. Weppner J.在战斗中使用Foley导管气球填塞提高颈部和颌面部穿透性创伤的死亡率。创伤急性护理外科杂志2013;75: 220 - 224。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23823611
10. Navsaria P，Thoma M，Nicol A.Foley导管球囊填塞治疗穿透性颈部创伤中危及生命的出血。世界保险公司。2006; 30:1265-1268. PubMed：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16830215