由于膈肌穿孔术后肝功能亢进癌射频消融：案例报告

射频消融是潜在治疗的小肝细胞癌最常用的疗法之一。虽然射频通常是一种安全的程序，但严重和潜在的致命并发症会发生。这是一个72岁的女性肝硬化继发于代谢相关的脂肪肝病（MAFLD），其在用射频消融（RFA）处理肝细胞癌（HCC）后呈现复发性湿度，并且随后被诊断出膈肌穿孔。在射频程序后，我们在胸腔积液中审查了差异诊断和管理。虽然膈肌穿孔是RFA程序后罕见的并发症，但这种情况旨在帮助临床医生了解非惯常并发症。

肝细胞癌(HCC)是一种侵袭性肿瘤，常发生在慢性肝病和肝硬化的背景下，治疗选择取决于肿瘤分期和潜在肝病的严重程度。

治疗选择分为潜在的治疗治疗(肝切除术，原位肝移植或经皮消融，包括其他技术:射频消融，冷冻消融，微波)和姑息治疗(即经动脉化疗栓塞，或全身治疗)[2]。

消融疗法之一,其中最常用的是射频消融术(RFA)被认为是一个潜在的治疗治疗选择和普遍接受的最佳替代小肝癌患者(< 3厘米直径)不适合手术切除或肝移植[2]。虽然RFA是一种微创手术，耐受性好，副作用百分比低，但严重和潜在致命的并发症可能会发生。

在此，我们报告一个不常见的RFA并发症，在手术后6个月，由于膈肌穿孔而出现复发性胸水。

72岁女性因复发性胸水入院(图1)。该患者Child-Pugh B期有代谢性相关脂肪肝(MAFLD)继发肝硬化(8分)。患者曾出现食管静脉曲张出血。

在随访期间，在第六节诊断出27mm HCC(图2)，并于2018年5月成功使用RFA治疗。患者在门诊随访，无肿瘤复发迹象，直到18个月后，CT扫描在第VI/VII节段发现新的15mm HCC(图3)，当时未出现胸水。2019年9月进行了一次新的射频消融，没有出现并发症。手术后6个月，患者因呼吸困难入院。观察到右肝胸水，经胸腔穿刺证实存在胸腔积液并有渗出物(蛋白1.9 g/dL, LDH 110 IU/L)，无感染迹象，细胞学扩展中无恶性细胞。经多次胸腔穿刺及利尿治疗后，仍有胸腔积液复发。胸腹CT显示肝硬化无新病变，中度腹水，脾肿大，门静脉未闭伴脾肾分流，中度胸腔积液无胸膜或肺病变。

为了进行化学胸膜固定术，进行了电视胸腔镜手术(VATS)，显示存在直径4cm的膈肌穿孔(图4)，经手术修复。在术后即刻期间，由于胸腔积液复发，需要胸腔引流。10周后，患者仍无胸膜液，尽管有腹水，需要多次抽液穿刺术。

RFA为大多数选定的小肝癌患者提供了长期的局部控制，并有可能长期无病生存。对于小于5cm的肿瘤，RFA后的完全影像学缓解率(完全坏死)为90%至99%，对于≤3cm的病变，缓解率最高且最一致[5,6]。

虽然RFA的耐受性相对较好，但也可能发生严重和潜在致命的并发症。主要并发症发生在2%至11%的手术中，死亡率为0.1%至0.8%[4,5]。在最常见的并发症中，值得一提的是出血并发症(腹腔或肝内出血、包膜下血肿或胆道出血)、肝脓肿、皮肤烧伤、气胸或胸腔积液。膈肌穿孔(伴或不伴疝出)是一种罕见的主要并发症。RFA后膈膜穿孔的机制尚未明确，尽管三个原因已被描述:肿瘤位置、侧支热损伤和晚期肝硬化状态。与本案例相似，位置也是最重要的致病因素之一。这对于周围被膜下肿瘤尤其重要，因为由于肺和肋骨的干扰，放射科医生使用超声显示的复杂性增加了膈热损伤的风险。虽然没有得到充分的研究，但胸腔积液的发生率约为0.1%，横膈疝的发生率与[7]相似。

肝湿罗西克斯是肝硬化患者胸腔积液的存在，没有心肺疾病的证据。它发生在5％ - 15％的肝硬化门户高血压患者中，与高死亡率有关[1]。

已经提出，正腹腔压力和阴性胸腔压力的组合促进了流体通过隔膜中的缺陷将流体从腹膜腔中的运动移入胸膜空间。

接受RFA的HCC患者中肝湿度蛋白酶的差异诊断包括恶性，传染性和隔膜损伤相关的胸腔。RFA后的胸腔积液的研究应包括生物化学，细胞学延伸和微生物培养的诊断胸腔面孔。此外，胸部CT扫描是强制性的，以排除肺或胸腔肿瘤的存在，或任何解剖缺陷。肝脏氢茶素可以通过VATS直接可视化膜膜的直接可视化诊断，尽管该方法是侵入性的，只有当诊断仍然不清楚或计划修复缺陷时，才应才进行侵入性。

有一些技术可以预防或最小化膈肌热损伤大多数与肿瘤定位问题有关，例如人造腹水，人工胸腔积液，二氧化碳吹蛋或腹腔镜检查辅助消融[2]。

自2004年在我们的医院以来，大约50 rFA每年进行。这是第一个被肝脏单元中该程序引起的膈肌缺陷的湿度脂肪素的第一次记录案例。几年前在我们的中心检测到另一个案例，但我们找不到足够的数据来报告它。

综上所述，本文报告一例射频消融后膈肌穿孔引起复发性肝性胸水的病例。虽然这种并发症并不常见，但临床医生应该意识到它的发生，并将其作为肝硬化和HCC患者鉴别诊断的一部分，特别是在包膜下和膈下部位进行射频消融后。

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