人类冠状病毒感染造成暴发:冠((严重急性呼吸系统综合症)和MERS-CoV(中东呼吸系统综合症)导致显著的死亡率和发病率。

小说严重急性呼吸系统综合症冠状病毒的病毒株,2 (SARS-CoV-2)被确认在武汉,中国在2019年12月爆发后肺炎。尽管努力遏制,这种病毒已迅速蔓延在大多数,如果不是全部,世界造成以来最严重的全球大流行,1918 - 1919年的西班牙流感。它导致了重大的全球发病率和死亡率拉伸已经不堪重负的医疗系统在整个世界。

SARS-Cov-2属于Coronaviridae (x)家族名字命名的“冠”出现在电子显微镜下观察到。浸subclassified成4个属:α-CoVβ-CoVγ-CoV,δ-CoV基于系统聚类[1,2]。

SARS-CoV-2单一,positive-stranded RNA病毒属于β组织复制使用一个病毒编码依赖RNA的RNA聚合酶。SARS-CoV-2非常类似于其他冠状和共享相同的受体,血管紧张素转换酶2 (ACE2)。国王喜欢预测结合具体ACE2,促进吸收进入细胞。幸运的是,大多数仅感染患者出现轻微症状(发烧、疲劳和干咳)。

然而,65岁以上的患者,患者心血管疾病,糖尿病,高血压,或慢性阻塞性肺疾病的风险增加,严重COVID-19疾病(急性呼吸窘迫综合征& multiorgan失败)。男人特别容易更严重的感染,有一些证据表明,高水平的血清铁蛋白,可能部分与铁过载,在男性比女性更为普遍,也可能与更严重的疾病和相关结果[3,4]。SARS-CoV-2可以感染肝脏绑定通过血管紧张素转换酶2 (ACE2)现在cholangiocytes (5、6、7)。COVID-19感染患者的肝脏疾病的影响,前/后肝移植和肝细胞癌目前仍不清楚。本文旨在总结信息管理到目前为止肝病患者的时代COVID感染。

异常肝生化

异常肝生物化学特性已经在14 - 53%的患者住院COVID-19疾病(8 - 10)。致命的COVID-19患者肝损伤的发生率明显较高(58% - -78%)(11、12)。肝脏的海拔测试是轻微的上限(1 - 2倍的正常(ULN)]在入学的时候90%的患者在住院[13]但往往更加明显。肝酶的海拔显示改善和有效的治疗急性肝炎通常发生在严重COVID-19 (9、10)。

γ谷酰基转移酶(GGT)水平增加严重病例,但血清碱性磷酸酶(AKP)水平通常保持正常的轻微和严重的病例。肝功能异常可能是由于病毒诱导细胞毒性或由于炎症反应,免疫介导肝损伤(14、15)。肝活检发现非特异性和显示微囊的脂肪变性,混合小叶和门户圆细胞炎症活动,局灶性肝细胞坏死。肝活检发现overactivation T细胞免疫介导的肝损伤,而不是直接从特异细胞病理损伤效应细胞出现在其它病毒性呼吸道感染[16]。肝功能异常的患者没有潜在的肝脏疾病也可以继发于缺血/低血压,正压通风导致肝充血,肝毒素的效果的药物用于治疗COVID-19(例如,羟基氯喹,叫Baricitinib)或肌炎。因此,很难区分是否增加肝脏生物化学特性是由于SARS-CoV-2感染或由于其他原因(11、17)。肺炎相关性缺氧也会导致肝损伤,甚至发展成肝衰竭患者COVID-19病危[10]。一些临床实验的治疗药物如叫,氯喹、羟氯喹,Remdesivir并不是禁忌患者肝功能异常,虽然血清天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)水平> 5 x ULN可能排除患者纳入试验的一些调查药剂。异常患者肝脏化学反应可以通过排除药物评估肝脏化学异常的原因,进行调查,以确定病毒性肝炎,缺血和拥堵。

与肝测试异常在大多数急性感染性疾病,如果在COVID-19 ALT、AST升高但稳定的病人,密切监控;考虑肝活检如果ALT、AST > 5 x ULN,如果血清总胆红素增加,上升,或如果有证据表明发展中急性肝衰竭肝性脑病和INR > 1.5。高患者ALT AST相比是严重的COVID-19感染和死亡的风险更高。

然而,即便如此,肝活检可能是不明智的,除非活组织检查的结果可能会影响整体管理,例如:重症肺炎患者或多器官“细胞因子风暴综合症”并不适合肝移植。在陈述患者肝功能异常,尤其是那些与肝细胞或混合模式(或= 9.04,95% CI 3.19 - -25.6,p< 0.001)面临更大的风险,发展为严重的COVID-19疾病相比,与正常肝测试[13]。

病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎(乙肝等等)似乎并不影响患者COVID-19过程或结果的信息与冠[18]。慢性乙型肝炎和丙型肝炎患者已经在抗病毒药物治疗应该继续。起始的评估和治疗慢性丙型肝炎患者COVID-19应该推迟到以后。

自身免疫性肝病

患者免疫抑制似乎并没有SARS-CoV-2感染和COVID-19疾病的风险增加基于数据可以从过去和现在的冠状病毒爆发。

常规剂量的减少免疫抑制剂的患者不建议SARS-CoV-2感染。Medication-induced淋巴球减少症或细菌/真菌重复感染迹象减少免疫抑制剂的剂量与专家监督。原发性胆汁胆管炎患者(PBC) Ursodiol应继续用药剂量没有任何变化。肝活检诊断耀斑和之前应该执行对自身免疫性肝炎治疗作了重大的改变COVID-19病人(19、20)。

非酒精脂肪肝(NAFLD) /非酒精性脂肪肝(NASH)

糖尿病、高血压和肥胖是已知的风险因素严重COVID 19。他们也通常相关的非酒精性脂肪肝患者/纳什。最近的一项观察性研究侗族霁COVID 19病人等等分析了非酒精性脂肪肝的影响在一个单一的中心在中国[21]。75.2%患者的观察肝损伤和肝测试异常主要是肝细胞。疾病进展的风险更高,肝功能异常的可能性从入院到出院病毒剥离和更长的时间与non-NAFLD相比[22]。

患者非酒精性脂肪肝和肥胖是已知产生促炎细胞因子如TNF-α增加了脂肪细胞和枯否细胞。这与可能脱轨功能有助改善炎症巨噬细胞M1物损伤你的心脏和inflammation-suppressing M2巨噬细胞之间的平衡被认为导致非酒精性脂肪肝(NASH患者COVID-19恶化[19]。

肝细胞癌(HCC)

新诊断HCC患者应该了解诊断和治疗计划使用虚拟媒体(电话/视频)减少接触SARS-CoV-2病毒的风险。之间有分歧意见欧洲肝病研究协会(EASL)和美国肝病协会(肝病)治疗对局部区域(19、20)。带给我们建议继续HCC治疗而EASL喜欢尽可能推迟治疗。免疫抑制剂治疗检查站应该撤销,决定继续酪氨酸激酶抑制剂应该个性化[23]。建议住院治疗在肝癌患者早期开发COVID -19。

补偿和失代偿肝硬化

有有限的信息关于SARS-CoV-2对肝硬化患者的影响。

最近的一项多中心回顾性研究SARS-COV-2患者感染来自37个医疗组织(HCOs)发现的风险增加肝硬化患者的死亡率(肝硬化(相对危险度4.6,95%可信区间2.6 - -8.3,p——值< 0.001 [24]。

没有证据表明肝失代偿或开发acute-on-chronic肝衰竭的风险增加(ACLF),已被证明为流感感染[23]。相反的肝硬化患者开发急性呼吸困难或ACLF应做SARS-CoV-2感染。

使用远程医疗常规随访预约应该做。自发性细菌性腹膜炎和肝性脑病预防指南应该密切关注以避免住院治疗。所有肝硬化患者应接种肺炎链球菌(Pneumovax, Prevnar)和流感。

常规筛查肝癌和食管静脉曲张应该推迟到以后,以避免无意的接触SARS-CoV-2。食管静脉曲张筛查可以提供高危病人按照斜坡VI晶标准。所有肝硬化患者,包括挂牌肝脏移植,应避免面对面的营养师,社会工作评估,肝脏移植教育、金融咨询和支持会议(匿名戒酒互助社)。另外,电话或视频应该鼓励磋商。

肝硬化COVID-19患者不应使用药物治疗,正在研究anti-COVID-19效果(例如,Favipiravir / Favilavir Camostat,叫,Baricitinib, Remdesivir)的上下文中除了IRB-approved正式的临床试验。

Pre-liver移植/上市的病人

常规住院病人肝移植评估应避免减少接触病毒的风险。

只有可怜的患者短期预后与MELD分数高,呼吸困难,或肿瘤恶化的风险应考虑为肝移植工作。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)移植手术分类层3 b(“不要推迟”)。

捐赠者和接受者应评估COVID-19症状除了测试SARS-CoV-2肝移植,因为之前有明显的假阴性率。肝移植是不建议如果供体或受体测试SARS-CoV-2阳性,与确认COVID-19例密切接触或者前往高危区域内持续14天[20]。

胸部电脑断层摄影术在许多中心完成肝移植前排除病毒性肺炎。潜在的肝移植受者应了解院内COVID-19感染风险和限制/禁止游客访问期间住院。活体移植应该尽可能避免。接触SARS COV-2可以最小化通过备份接受者在家等待和接受移植风险较低的延迟函数。

移植外科医生和工作人员感染感染的风险增加,他们应该限制旅行器官检索和利用器官运输的快递服务。外科医生和员工应避免在房间里当病人气管插管或气管切开尽可能减少感染病毒的风险(19、20)。

Post-liver iransplant病人

礼服/脸保护,经常洗手,保持社会距离应遵循和排水液体直接移植后患者应考虑污染。门诊亲自跟进应避免远程医疗的有效使用。

移植后患者应建议对流感大流行期间旅行和尽可能在家工作。病人和他们的护理人员应提供文档休假如果必要[25]。

信息到目前为止没有显示增加死亡率的风险与其他冠状病毒流行(SARS /即)。移植后患者COVID-19长期病毒传染,病毒滴度高因此可能更多的传染性(25、26)。

免疫抑制不应改变或停止对无症状的移植后患者没有SARS-COV-2感染。抗代谢物(霉酚酸,霉酚酸酯)应该停止或减少,钙调磷酸酶抑制剂(环孢菌素、他克莫司)可以保持与COVID-19 post-liver移植患者与专家指导[27]。

院内感染和死亡率的风险应考虑追求成像之前或过程(肝脏活组织检查,内镜逆行性分析)。几种治疗方法被用于管理COVID-19治疗开始之前应该考虑药物的相互作用。m - tor途径Lopinavir /例如和哺乳动物雷帕霉素靶()不应使用抑制剂同时因为药物之间的相互作用和环孢霉素,他克莫司含量应密切监测。

羟氯喹±阿奇霉素治疗需要密切监测免疫抑制剂药物的水平是必需的(3,27)。患者Remdesivir,叫,Umifenovir Favipiravir / Favilavir Baricitinib, Camostat, Emapalumab, sofosbuvir和康复的等离子体可以有最低海拔的转氨酶,肝脏测试应该密切关注但药物不需要停止。

影响SARS-2-COV-2感染肝病患者的长期管理

SARS-2-COV-2大流行造成严重破坏肝脏疾病患者的长期管理。不仅严重影响管理和总体结果的病人但预计将对卫生保健系统和提供者有很深的影响。

常规筛查对肝细胞癌和食管静脉曲张被延迟。拖延筛查,选择性肝切除,局部区域治疗肝癌是安全的在大多数病人,但可能导致积极的诊断HCC在大约25%的患者的后期[28]。

活体移植被取消,死者供体肝移植提供有限数量的病人,因为应用程序的严格的优先级标准由于院内SARS-2-COV2可能的风险,关注关于呼吸器、血液制品、肾脏替代治疗等。这可能导致候选名单上增加死亡率。Angelico R等等。报道减少25%捐赠采购的第一个4周大流行期间在意大利[29]。

慢性肝病患者的风险增加物理退化,虚弱,呼吸困难和营养不良,因为流动性的减少由于社会距离政策,减少精神卫生保健提供者,支持团体和送餐。相对简单的加工食品和酒精增加进一步代谢失调的风险。框架,开发了管理慢性肝病患者已经扰乱了这个大流行期间,因为日常跟进的问题,筛选和漏诊。

COVID-19流行预计将导致世界经济长期中断可能影响有关保险人口的重要部分。卫生保健系统可以弥补经济损失由冻结的新员工,推迟新投资,使得削减员工等不良病人结果因为延迟跟进,推迟常规筛查和治疗程序以及金融挑战可以添加严重的心理压力已经不堪重负的卫生保健提供者。

SARS-COV-2病毒感染会影响肝脏(表1),但目前还不清楚如果它可能导致进一步恶化之前现有的肝病患者。然而,它对肝病患者有长期影响(表2)导致重大的发病率和死亡率。

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