先天性肾上腺增生的影像学诊断-它有什么帮助?

先天性肾上腺增生(CAH)的表型表现是多变的，这在很大程度上取决于21-羟化酶缺乏症的程度。非经典CAH (NCCAH)的临床特征主要反映雄激素过多而不是肾上腺功能不全。男孩的条件可能不存在直到很久以后在童年,在诊断后表示与性早熟,醛固酮不足的特点,或者这个条件可能被发现在生育检查成像一般不用于CAH的评价,但可能有助于诊断,管理,以及对这些病人的随访。CAH可导致经典和非经典肾上腺增生形式的肾上腺增大。所谓的肾上腺休息组织可以在身体的几个部位看到，包括腹腔丛区，宽韧带，正常卵巢和睾丸。CAH患者促肾上腺皮质激素(ACTH)的持续升高被认为会导致肾上腺休息细胞生长并变得功能活跃。在影像学评估无关疾病过程中发现双侧肾上腺增大，可能是临床不明显或非经典的先天性肾上腺增生(NCCAH)的表现方式。

摘要先天性肾上腺增生症(CAH)是一种影响皮质醇生物合成的常染色体隐性遗传疾病。在英国，每18000名活产婴儿中就有1人受到这种疾病的影响。这种情况的分类是复杂的，依赖于特定的酶突变，以及临床表现。本文描述了两种主要的基因型变异，最常见的(95%)是21-羟化酶缺失，少数(5%)是11-羟化酶缺失[1,2]。

CAH的表型表现是可变的，这在很大程度上取决于21-羟化酶缺乏症的程度。由于21-羟化酶缺乏导致的典型CAH最严重的患者出现在新生儿期和婴儿早期，伴有肾上腺功能不全和盐消耗，或在生命的最初几年出现男性化。雌性有不明确的生殖器。非经典CAH (NCCAH)的临床特征主要反映雄激素过多而不是肾上腺功能不全。在男孩中，这种情况可能直到儿童时期很晚才出现，在出现早熟、醛固酮不足特征或在生育检查[3]时发现这种情况后才被诊断出来。

影像学通常不用于评估CAH，但可能有助于这些患者的诊断、治疗和随访。CAH可导致经典和非经典肾上腺增生形式的肾上腺增大。所谓的肾上腺休息组织可以在全身多个部位看到，包括腹腔丛区、宽韧带、正常卵巢和睾丸[4]。在先天性肾上腺皮质增生患者中，促肾上腺皮质激素(ACTH)的持续升高被推测为导致肾上腺休息细胞生长并成为功能活性[5]。在影像学评估无关疾病过程中发现双侧肾上腺增大，可能是临床不明显或非经典的先天性肾上腺增生(NCCAH)[6]的表现方式。我们报告2例非经典CAH的影像学特征。

41岁女性，闭经5年后出现间歇性阴道出血。她的特征是高雄激素，包括男性模式的脱发，明显的面部多毛，皮肤厚粗糙，痤疮，阴蒂肿大检查。她是一个足月婴儿，由非近亲父母所生。她第一次住院是在2岁时，因为呕吐，她接受了静脉输液治疗。她在7-8岁之间曾多次住院。她最终被诊断为CAH，并接受了10毫克氢化可的松治疗，每天3次，氟罗可的松100微克。30岁时，她停止了所有的药物治疗，因为她的体重在增加，腹部出现了条痕。她也不再去医院就诊。她的血清睾酮水平为14.3 nmol/l(0.2-2.86)，促性腺激素(LH) < 0.2 IU/l(1-13)，促卵泡激素(FSH) < 0.8 IU/l(1-8)]。她的17-羟孕酮(17-羟孕酮)在> 152 nmol/l显著升高(卵泡期1-8和黄体期< 18.8)。 Her androstenedione was also high at 45 nmol/l (2-5.4). She had polycythemia with high hemoglobin of 18 g/l and a hematocrit (HCT) of 0.56 l/l, most likely secondary to testosterone-driven erythropoiesis.

CT肾上腺显示双侧肾上腺肥大，右侧侧侧有2.5 cm结节，左侧内侧有6cm肿块，并有不均匀强化及钙化灶。据报道，这被怀疑是肾上腺癌或嗜铬细胞瘤。左侧肾上腺上肢有一个2.2厘米的致密结节(图1)。她行胸部/腹部/骨盆CT检查。盆腔超声显示子宫后面形态正常的卵巢。与患者讨论了内科和外科治疗方案，她选择了肾上腺切除术。她接受了腹腔镜下双侧肾上腺切除术，随后又进行了子宫切除术，因为她的子宫肌瘤很大。她的组织学证实双侧肾上腺皮质增生伴多发性骨髓瘤和双侧肾上腺皮质肿瘤。左侧较大的肿瘤显示部分坏死，但无恶性迹象。肾上腺切除术后，她恢复了月经。她目前睾酮0.8 nmol/l, LH 6.6 IU/ l, FSH 8.8IU/ l。 Her 17 OHP is 4.3 nmol/l and androstenedione 1.2 nmol/l. She is on Hydrocortisone 10, 10 and 5 mg and fludrocortisone 100mcg replacement. She remains very well.

29岁男性，因勃起功能障碍就诊内分泌门诊。他没有服用任何药物。他身高156.5厘米，身材矮小，而他的父母中位身高为170厘米。他当时是坦纳青春期的第五期。睾丸12ml，软，无肿块。他有双侧男性乳房。他的初步研究显示促性腺激素受到抑制:LH < 0.2 (1-9 IU/L)， FSH < 0.8 (1-10 IU/L)，睾酮22.4 (9-24 nmol/ L)。催乳素、甲状腺功能、胰岛素样生长(IGF-1)正常。他在synacthen测试中有次优的皮质醇反应，30分钟的值为219(预期峰值为550 nmol/l)，且没有从基线增加。胰岛素耐受性试验证实皮质醇缺乏。 He had a high 17 hydroxyprogesterone (17-OHP) of 677 and high androstenedione of 80nmol/l, suggesting the diagnosis of non-classical CAH. His urinary steroid profile confirmed CAH due to 21 hydroxylase deficiency by excess of 17-OHP metabolites. His CT adrenal showed markedly enlarged adrenal glands bilaterally (Figure 3). Ultrasound scan of the testes showed lobulated areas of increased density associated with decreased vascularity in both testes consistent with testicular adrenal rest tumors (Figure 4). His genetic test confirmed mutation in CYP 21 gene.

用于各种临床指征的成像技术能够发现偶然的肾上腺增大，这可能提醒临床医生潜在的亚临床条件。肾上腺增大可表现为典型和非典型肾上腺增生。非经典的先天性肾上腺增生病例已在家庭研究中报道，调查疾病的遗传，这是首先怀疑的肾上腺影像学。影像学检查确定肾上腺的大小和睾丸肿块的存在有助于提醒临床医生对临床非典型CAH的可能诊断。它也可能有助于确定诊断为CAH的患者治疗的充分性和依从性。肾上腺皮质肿瘤在CAH患者中并不罕见。据报道，高达83%的纯合子CAH患者有肾上腺皮质肿块。CAH的肾上腺皮质肿块最可能是良性的，恶性病变是罕见的。文献中有几篇报道称CT扫描显示结节在适当治疗后可能消退。CAH的其他肾上腺病变包括腺瘤、脊髓脂肪瘤和典型的弥漫性增大伴不均匀增强[8]。

异位肾上腺皮质组织在腹部和腹股沟手术中可能是偶然发现而无临床意义。典型的位置包括睾丸内，腹腔丛和沿精索[9]。在成人CAH患者中，异位肾上腺休息瘤可出现在睾丸区域外。一些罕见的部位是肝脏和椎管[10-19]。在胚胎时期，肾上腺在生殖腺附近发育。肾上腺皮质细胞可巢在睾丸内或在腹膜后区域与睾丸一起下降。肾上腺休息最常见的位置是在睾丸内或沿着精索。前阿皮黑素皮质激素(POMC)是一种前体多肽。它被切割产生多种肽激素，包括a-MSH、促肾上腺皮质激素(ACTH)和b-内啡肽。血浆中促阿片黑素皮质激素(POMC)浓度高时，这些细胞可增殖，导致肾上腺休息瘤[12]的发生。

睾丸肿瘤的发展是男性CAH患者中最常见的并发症之一，特别是那些没有得到充分治疗的患者。这些肿瘤于1940年由Wilkins等人首次报道。这些肿瘤在形态和功能上与肾上腺组织相似，称为“睾丸肾上腺休息瘤”(TART)。TART在组织学上类似肾上腺皮质组织[17-19]。有时很难区分间质细胞瘤和TART。两者的显著特征是80%以上的TART是双侧的，而Leydig细胞瘤只有3%是双侧的。10%的间质细胞肿瘤可表现为恶性变性，但在TART患者中未见报道。

报告的TART患病率在0 - 94%之间。取决于患者的选择(年龄、激素控制)和肿瘤检测方法[10-16]。由于肿瘤位于睾丸网[14]内，只有超过2cm的肿瘤通常可以触诊到。当不进行超声或磁共振成像(MRI)等成像时，这些肿瘤很容易被忽略。在男性CAH患者中并不常规进行TART筛查。TART可与不孕相关。适当和强化糖皮质激素治疗可通过抑制ACTH导致肿瘤大小的缩小。这可以导致成功的怀孕。女性CAH患者中卵巢肾上腺休息瘤(OART)是非常罕见的。Tiosano等人对文献的系统回顾显示，迄今为止只有11例确诊病例。 All these patients exhibited high levels of ACTH and the age range was from 2 to 41 years [16]. There are no defined criteria for a radiologic diagnosis of OART [17]. Bilateral adrenalectomy for CAH is a reasonable alternative to conventional medical therapy for carefully selected patients who have had unsatisfactory outcomes with conventional medical management. This treatment requires managing adrenal insufficiency without the requirement for HPA axis suppression. The indications for the surgery include severe virilisation, infertility with rest tumors and refractory hypertension. Patients have to be warned about the adrenal crisis and importance of adherence to treatment [18].

CAH的诊断主要基于临床特征、激素和遗传分析。影像学在这些患者的诊断和治疗中具有重要作用。它为诊断、随访、治疗依从性和手术计划提供重要信息。异位肾上腺皮质肿块在其他肿瘤的鉴别诊断中应该被考虑，特别是当与女性的高雄激素血症相关时。应尽早发现TART，加强对患者的监测和治疗，防止生育能力损害和睾丸损伤。

对于表现为多发性肾上腺腺瘤(AIs)伴高雄激素血症或中东来源[19]的患者，应筛查CAH或携带者状态。CAH患者发生肾上腺髓脂瘤的风险可能增加，特别是当CAH控制不佳时。

学习点

•非经典CAH较经典CAH更为普遍且较轻，21-羟化酶活性仍保留20% - 50%。

•NCCAH患者在儿童期和成年期可能仍无症状或存在雄激素过多。

•肾上腺增大可表现为经典和非经典肾上腺增生。它可能被报道为一个偶然发现的影像，并可能导致诊断NCCAH。

•其他可提示CAH诊断的肾上腺病变包括腺瘤、脊髓脂肪瘤和典型的弥漫性增大伴不均匀增强

•睾丸肿块的存在可能是CAH的另一个诊断线索。如果肿块小于2cm，不进行影像学检查可能会漏诊。

•成像可能也有助于确定诊断为CAH的患者治疗的充分性和依从性

•双侧肾上腺切除术治疗CAH是一种合理的替代传统药物治疗的精心挑选的患者，其结果与传统药物治疗不满意。

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