产褥期急性子宫内翻是一种罕见的产科疾病，在分娩的第三阶段被观察为一种严重的并发症。产后出血是产后出血的原因之一，通常需要快速诊断和手术治疗，以降低发病率和死亡率。作者描述了一例子宫内翻与低血容量休克后在家分娩，带到医院Leonor Mendes de Barros。本文的目的是描述一个病例的急性子宫内翻及其处理，并回顾了病因，预测和危险因素，诊断和治疗。

一名21岁的巴西妇女在家中分娩，一小时后，由于没有进行产前护理，她的新生儿被救护车送到了莱昂诺尔·门德斯·德·巴罗斯医院的急诊室。紧急报告描述说，病人被发现躺在浴室地板上，她的新生儿躺在血泊中。新生儿被诊断为心肺骤停，立即进行了插管和复苏。由于失血过多，这位母亲出现了急性贫血的迹象，必须进行输液。到达医院后将新生儿送入新生儿科，初步检查确认为早产儿，28周(Capurro评分)，体重= 1180 g, Apgar评分= 3/4。至于母亲，她是在分娩的第三阶段被产科小组收治的。病人的故事是由她的姐姐讲述的，她说这是她第三次怀孕，她没有接受过产前护理。病人被发现独自在家，疼痛难忍，宫缩开始了。然后她决定打电话给她姐姐，她姐姐叫了救护车。救护车赶到时，发现她在浴室里流血。 The examination at first showed a pale skin, cold and clammy extremities and she was also drowsy and tachypneic. Her blood pressure was inaudible with prolonged capillary refill, respiratory rate = 20 breaths per minute, heart rate = 50 beats per minute, Glasgow coma scale = 12.

插入两根宽孔套管，送血进行全血计数、尿素和电解质、凝血和交叉匹配。立即静脉输液以扩大容量以维持心输出量。患者接受监测并连接文丘里面罩(5 L/min)，测量血压= 60 × 40 mmHg，心率= 128 bpm，脉搏血氧值= 98%。

腹部触诊显示中度压痛，耻骨联合上方的子宫未触及。外阴检查示阴道根部经阴道口，阴道内有大血块。胎盘之前已经被病人切除。

在急诊室里，约翰逊的机动失败了。病人立即被转移到手术室，在全身麻醉的情况下进行了第二次操作，但由于宫颈环的存在，再次操作没有成功。此时需要手术复位，剖腹探查发现子宫完全内翻，卵巢和输卵管通过内翻的子宫向下拉。亨廷顿手术进行得很成功，但是子宫弛缓被发现并且对子宫紧张性药物没有反应。然后进行子宫切除术。这个过程需要3个单位的红细胞和5个单位的新鲜冷冻血浆。之后，她被转移到重症监护室。患者住院6天后出院。

同意

从患者获得书面知情同意，以出版本案例报告和任何伴随的图像1-8。

子宫内翻是一种危及生命的罕见疾病，定义为子宫底内陷，通过子宫颈，阴道或阴道口暴露子宫内膜腔。大多数病例为产后并发症(85% ~ 95%)[1]，但也可发生在流产后[2]。除此之外就很少见了。然而，肿瘤(息肉、纤维瘤、肉瘤、畸胎瘤或癌)也可能经常发生自发内翻[3-5]。第三产程处理不当可能导致许多子宫内翻的病例。

我们提出一个案例的急性子宫内翻后，在家生产的第三度延伸。护理人员做得很好，帮助救出了母亲和新生婴儿。全身麻醉下约翰逊氏手法的尝试没有成功，病人的一般情况导致子宫切除术。我们认为该患者的休克与失血量不成比例是由于低估出血和迷走神经张力增加造成的。

据报道，产褥期子宫内翻的发生率从1 / 2000到2万例分娩[6-8]。在欧洲，这个比例是10万分之1，在美国是2000分之1[9]。这一广泛的范围可能与倒置的定义、产后子宫评估、患者群体、病例确定和常规产科程序的差异有关。巴西的数据非常罕见，在一些病例报告中观察到。

妊娠期的生理病理变化可能是由激素和生化因素引起的，这些因素导致子宫韧带松弛，同时由于肌肉肥大，子宫下段的膨胀变薄，而子宫底变厚。非产褥内翻似乎是多因素的，包括宫内肿瘤快速生长，子宫壁变薄，宫腔膨胀导致宫颈扩张[5,10]。

子宫内翻按内翻程度分类:

1^圣程度(也称为不完全)-底部在子宫内膜腔2^nd程度(也称为完全)——眼底通过颈口突出^RD.度(也称为脱垂)-眼底突出于或超过开口4^th学位（也称为总计） - 子宫和阴道都是反转的。

发生时间(仅产后病例):

急性-分娩24小时内亚急性-产后24小时以上但少于4周慢性>产后1个月[6,9]。

子宫内翻的许多危险因素已经得到了很好的证实，但还有一些有争议。一些作者认为，该事件的发生主要是由于第三产程管理不善，特别是在主动(控制)拉新脐带时[11,12]。其他人不再把牵引力作为激励因素。无论如何，大多数病例发生在低风险的患者，换句话说，由于外部原因的怀孕和/或分娩[7]。

内源性或内在危险因素包括多胎妊娠引起的子宫壁过度扩张、巨大儿和羊水过多、前置胎盘、增生、胎盘滞留和胎盘着床在子宫底;脐带异常，如脐带绕颈多圈，长度过短;先天性或获得性子宫和宫颈异常;肿瘤;结缔组织疾病(马凡氏综合征和埃尔斯-丹洛斯综合征);重度子痫前期;快速或长时间的分娩;直立姿势下的沉淀劳动;第二阶段后子宫松弛;腹内压明显升高; prior history of inversion and controversially, nulliparity. Exogenous or extrinsic factors include manual removal of the placenta; excessive cord traction; inadequate Crede maneuver; use of uterine relaxants; prolonged use of oxytocin or magnesium sulfate [6-8,12,14-17].

临床诊断通常包括三联征:出血、休克和盆腔疼痛[9]。休克本身可由出血或神经源性休克或两种因素引起。休克强度与由神经源性成分[9]引起的出血量并不一定成比例，[9]是通过韧带[6]的拉伸激活迷走神经机制而发生的。

第一度或不完全的反演表现出更大的诊断复杂性[4]，因为对腹部检查的眼底壁缺损和阴道触觉的感知可能是困难和离散的。如果子宫反转完成，则眼底将是可触及的，或者将通过阴道内部腹股沟显示[14]。

超声对非产褥期或非严重的急性子宫内翻有帮助，有助于评估临床无法检测到的子宫内翻或原因不明的产后出血病例。超声发现子宫反演的y形子宫腔纵向扫描或低迷的纵向槽从子宫底倒的中心部分和一头公牛´眼中的文集或阴道高回声团块中央h型的腔呈横向视图。(CHING E HAO) (TSANG E JING) (Pauleta, Rodrigues, Melo E Graça)[3,11,18]。

影像学检查可能有帮助，但延迟诊断和及时开始治疗可能导致发病率和死亡率的增加，特别是当休克相关时，而且一些患者可以迅速发展弥散性血管内凝血[15]。

因此，所有的工作人员(产科医生，麻醉师和护士)必须作为一个团队[14]。

治疗的目标是尽可能快地解剖学复位子宫(Taxe或Johnson手法)，以防止或停止休克。手法是用手掌和拇指向上移动子宫底部，朝向脐部凹陷处的疤痕;手术成功后，手柄应保持在腔内位置，直到子宫强张开始收缩，这是为了避免逆转和减少体积损失。如果尝试无效，应使用放松子宫肌肉的药物，以执行新的恢复操作。如果不成功，下一步就是手术[9,13]。

子宫溶解药物库包括静脉输注特布他林、硫酸镁或硝化甘油;也可使用氟烷、七氟醚和地氟醚等吸入药物[1,14]。当需要手术方法时，使用挥发性麻醉药进行全身麻醉是非常有用的，因为动作的开始和维持是很快的，因此适合于需要快速放松子宫的紧急情况。此外，快速灌洗使轻微收缩子宫时，低张力不再是必要的。七氟烷和地氟烷的抑制能力可与氟烷相媲美，氟烷是一种卓越的“子宫松弛剂”[1,14,20]。

虽然外科阶段是最后的手段，但还有一些其他非侵入性方法，大型中心的可用性更大，也有效。其中包括Bakri气球和具有静水压力的产科吸盘。

O'Sullivan在1945年描述了静压压力技术，并于1997年由Ogueh和Ayida进行修饰。该改性引入了抽吸杯并允许该方法的成功。该方法包括在阴道中使用硅塑料吸盘[21]，与盐水溶液流相连。该溶液的积累产生逐渐静水压力，以减少倒置子宫[22]。所用吸盘的尺寸可以适应阴道的尺寸，从而有效地阻挡任何泄漏。

Bakri气球也是通过静压作用的。它使器官倒置，并使其保持正常位置一段时间，这段时间可能长达24小时，以防止新的倒置。[6]和Majd HS证实了成功[21,23]。

手术方法可以是开腹手术或腹腔镜检查。亨廷顿的手术方法将圆形韧带夹在由子宫倒位形成的凹陷处，并牵引它们直到所有的倒位被纠正[1,14]。如Antonelli所示，产科吸盘可以代替夹钳用于腹部矫正，以减少牵引[24]时对圆形韧带的伤害。如果失败，可以尝试牵引法，在子宫正中壁后段下5- 6cm处纵切子宫，达到宫颈环内翻，便于取出宫内[1,14]。如果切口位于前壁，则称为Ocejo ' s技术[1,14,25]。

为了避免子宫切除，一些用于治疗产后出血的子宫压迫缝合线可以预防子宫内翻的复发，在亨廷顿操作[26]之后。Hayman ' s技术从子宫前壁到子宫后壁进行两次或两次以上的纵向缝合。缝线的入针位置应该在子宫下段的正上方，在正中[27]处。Matsubara-Yano (MY)缝合线有五个简单的环，三个纵向的，两个横向的，都以一种促进子宫壁对位的方式固定。横向回路应用于外部的纵向回路的末端，缠绕它们。通过这种方式，MY缝合可以防止Hayman提供的纵向缝合[28]的内侧和外侧滑移。

剖腹手术具有易转换为子宫切除术的优点，但手术切口大，术后疼痛大，住院时间较长。此外，粘连的风险也高得多，由于子宫破裂的风险增加，在以后的妊娠中可能会复杂化。腹腔镜入路需要更多的基础设施、手术经验和患者血流动力学稳定性，但创伤小，术后并发症少，疼痛少。因此，只要有可能，首选腹腔镜入路。

阴道手术包括Spinelli和Kustner的技术，主要用于非卵巢条件[1,6,24,25]。

大多数作者的共识是，子宫切除术是最后的手段，因为它出血和感染并发症[29]。然而，对于危重或休克患者，应该重新考虑这种方法。即使在设备齐全的医院里，产妇死亡似乎很少见，但子宫内翻现象仍然存在，特别是在发展中国家。

我们的报告描述了一个独立的家庭出生，其中母亲和新生儿主要被医护人员救出。如果患者通过认证的医学主题队及其第三阶段的劳动阶段抢救，则可以减少自由基治疗。然而，这种情况的不可预测性可能导致子宫切除术。

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