单侧胸腔积液为卵巢过度刺激综合征(OHSS)的唯一表现

44岁的G4P2+1患者在胚胎移植后第10天就诊于急诊科(2个新鲜的，第5天在国外医院移植的胚泡)，主因呼吸困难、胸部不适和咳嗽1天。这些症状在她侧卧时加重，与用力无关。她还提到前几天腹部不适。在记录过去的病史时，病人透露她之前的所有怀孕都是体外受精的结果，每一次她都经历了OHSS。她的第一次怀孕是通过体外受精的三胞胎妊娠，并伴有OHSS;其次是她的第二次怀孕，这是一个体外受精的双胞胎妊娠，同时伴有卵巢过度刺激和腹水，需要穿刺术。在第三次体外受精治疗中，她怀孕了，有了OHSS，然后自然流产。然而，这些体外受精治疗和怀孕都是在国外进行的，没有医疗记录。

检查结果包括右肺基底区呼吸音减少。由于患者BMI较高，为38，腹水临床评价困难。进行了基线血和超声检查。全血计数、肾脏和电解质等血液检查结果正常，血清白蛋白下降29 g/dl, HCG值为95 mIU/ml。超声显示卵巢肿大与卵巢过度刺激一致，无腹水，但右侧有胸腔积液。由于发现胸腔积液，内科审查寻求。胸部X光检查证实右侧胸腔积液。没有发现其他潜在的原因。结论:胸腔积液是卵巢过度刺激综合征所致。

患者最初采取保守治疗，但随后，由于持续呼吸困难，在入院后第三天使用胸腔引流引流积液。先排出1350毫升液体，然后在48小时内再排出800毫升。对胸腔积液的分析显示，积液中含有反应性间皮细胞和巨噬细胞和中性粒细胞。蛋白质含量高，为39 gm/L(血清蛋白为66 gm/L)，提示为渗出物。微生物培养为阴性。病人对治疗反应良好，在医院住了五天后出院。随后2周的扫描显示卵巢体积大，有少量胸腔积液。在4周时进一步扫描发现是正常的，有一个宫内活胎。妊娠进展正常，病人作为门诊病人接受产前护理。在整个怀孕过程中，她患上了妊娠糖尿病，需要胰岛素，并在怀孕38周时剖宫产，之前有两次剖宫产。 She gave birth to a healthy female infant weighing 3050 grams.

严重卵巢过度刺激综合征是辅助生殖治疗的严重并发症，发病率高达0.5-1%。虽然通常表现为轻度到中度，但它有可能发展成危及生命的疾病。

OHSS可能发生在任何卵巢刺激和使用人绒毛膜促性腺激素(HCG)后。卵巢过度刺激综合征最常见的表现是卵巢肿大伴不同程度的腹水，视严重程度而定，伴或不伴胸腔积液。然而，孤立性胸腔积液是一种罕见的表现，在不到1%的病例报道。这使得它很容易被漏诊，在没有腹水等体征的情况下，孤立性胸腔积液的胸部症状可能被漏诊或确诊较晚。此外，在腹水和合并胸腔积液的情况下，胸部症状如脊柱困难可能被错误地归因于腹水，延误了对该病例的胸膜积液的诊断，该病例的临床表现仅为突出的胸部相关症状，早期影像学有助于发现胸腔积液。

OHSS的表现继发于血管通透性增加和液体漏入血管外腔，引起腹水、胸腔积液和/或心包积液。这种通透性的增加是由血管内皮生长因子、白细胞介素1、2和6[1]介导的。

特别地，OHSS相关的胸腔积液的发病机制可能是腹水通过淋巴通道从腹腔内高压或先天性隔膜缺陷运动到负压胸膜腔[2]。然而，没有腹水的胸腔积液更难解释。有一些理论试图解释这一点;Daniel等人[3]认为胸膜浆膜的病理状况是一个潜在的因素，而Friedler等人[4]则认为重复治疗后同样的问题会复发，并认为膈肌的一些局部解剖改变是病因。经常这样的隔膜缺陷被发现在手术过程中如右边打开胸廓切开术,也在一些post-mortum研究[5]这是一个可能的解释的观察单侧胸腔积液是更常见的在右边显示在上面的情况下提出。

胸腔积液本身可分为渗出型和渗出型两种。渗出物富含蛋白质，是炎症过程的结果，而渗出物往往蛋白质含量低，是静压增加或血浆瘤压[6]降低的结果。渗出性胸腔积液的发生率几乎是漏出性胸腔积液的两倍，在不同的病例中两者的发生也支持了卵巢过度刺激综合征胸腔积液的发生与多种机制有关的理论。的确，这个病例的胸腔积液是渗出型的。

胸腔积液的管理将很大程度上取决于其严重程度和症状,在最大的情况下系列[7]90%的情况下需要胸部排水,排水平均4332±769毫升。只有1例左胸腔积液和五个双边而24只(80%)的右边。我们对所讨论案例的经验与这些发现产生了共鸣。

防止这种胸腔积液并发症依赖于在IVF治疗期间预防OHSS，所有IVF单位和生殖医学专家必须有指导方针和策略来预防/减少OHSS的发生率和严重程度。预防的第一步是确定那些有OHSS风险的人。

预测OHSS的因素很少，如多囊卵巢综合征的诊断、年轻、AMH水平高、窦卵泡数高、触发卵母细胞成熟前的卵泡数高、触发日血清雌二醇水平和取出后高卵母细胞产量均与OHSS发生相关。在讨论的病例中，有三次卵巢过度刺激史的危险因素，但由于没有记录，无法确定与体外受精细节相关的其他危险因素。

开发一种个人风险评估工具，如图表或算法，可以帮助识别发展OHSS风险较高的病例，[8]开发了一种决策算法，根据治疗周期中不同天数的不同参数，取消OHSS高风险患者的胚胎移植。这些包括获得的卵母细胞数量，红细胞压积，白细胞计数，平均卵巢直径和腹水的级别(如果存在)。该算法对诊断OHSS的敏感性为88.5%，特异性为84.2。

对于OHSS高风险的患者，应建议不要进行新鲜胚胎移植，并采取冷冻所有政策，以后再安排冷冻胚胎移植，降低OHSS风险的其他方法包括使用尽可能低剂量的促性腺激素、使用GnRH激动剂和低剂量的HCG来触发卵母细胞成熟并最终取消周期作为最终手段。

更新的方法，如体外卵巢成熟[9]和轻度/最小的卵巢刺激[10]已经被证明几乎消除了OHSS的风险，尽管降低了生命出生率，这种技术的更多改进和经验可能会提高未来的妊娠率。

本病例报告强调了辅助生殖技术(ART)较不常见但潜在严重和危及生命的并发症。不幸的是，许多体外受精中心仍在报道OHSS，来自人类受精和胚胎管理局(HFEA)的数据显示，2014-2015年OHSS病例不到100例，[11]。在同一时期，国民保健制度数据库记录了国民保健制度医院的800多例OHSS患者，其中95%以上为急诊患者。对候选者进行风险评估以及量身定制、深入的咨询至关重要，以便妇女能够了解风险，并考虑接受缓解策略，如从低剂量的促性腺激素开始，接受更少的卵子产量，可能推迟胚胎移植，甚至取消周期。随着越来越多的妇女接受抗逆转录病毒治疗，这一点尤其重要。Dyer等人，[12]，代表国际监测委员会报告说，在2008年至2010年期间，几乎有450万妇女开始了抗逆转录病毒治疗周期。因此，使抗逆转录病毒治疗提供者和患者认识到这一潜在的严重并发症非常重要。

1. 卵巢过度刺激综合征的病理生理学-观点和想法。哼天线转换开关。1997;12: 1129 - 1137。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9221989/
2. 孤立性胸腔积液的罕见病因:卵巢过度刺激综合征。胸部。2000;118: 256 - 258。
3. Daniel Y, Yaron Y, Oren M, Peyser MR, Lessing JB。卵巢过度刺激综合征表现为急性单侧胸水。哼天线转换开关。1995;10: 1684 - 1685。
4. 单侧胸水是体外受精后卵巢过度刺激综合征的唯一和复发表现。哼再生产。1998;13: 859 - 861。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9619537/
5. Johnston R, Loo R.肝性胸水，确定液体来源的研究和13例报告。Ann Inter Med, 1946;61: 385 - 401。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14218925/
6. Light R, Macgregor M, Luchsinger P, Ball WC, Jr.胸腔积液;渗出液和渗出液的诊断分离。Ann Inter Med, 1972;77: 507 - 513。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4642731/
7. 体外成熟与体外受精与GnRH拮抗剂治疗多囊卵巢综合征:治疗结果和卵巢过度刺激综合征的发生率。red Biomed Online. 2014;29日:545 - 551。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25262236/
8. Lainas GT, Lainas TG, Sfontouris IA, Venetis CA, Kyprianou MA等。HCG触发最终卵母细胞成熟后卵巢过度刺激综合征高危患者胚胎移植的决策算法。人类复制公开赛，2020;2020: hoaa013。PubMed:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7275634/
9. 王志强，王志强，王志强，等。卵巢过度刺激危险女性卵母细胞体外成熟-一项前瞻性多中心队列研究Int J Fertil Steril. 2019;13: 38-44。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30644243/
10. 张建军，杨敏，张建军，等。最小刺激试管婴儿与常规试管婴儿:一项随机对照试验。美国妇产科杂志2016;214: 96. e1-8。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26259908/
11. HFEA。卵巢过度刺激综合症。论文编号HFEA(24/01/2018) 867.2018。
12. Dyer S, Chembers G, De Mouzon J, Nygren KG, Zegers-Hochschild F, et al.;国际监测辅助生殖技术委员会世界报告:辅助生殖技术2008、2009和2010。人类的天线转换开关。2016;31日:1588 - 1609。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27207175/