怀孕流产是一个频繁的结果,主要的情感影响这对夫妇经历这样一个事件。威胁怀孕早期流产是最常见的并发症,影响大约20%的怀孕。它提供了与阴道出血或没有腹部绞痛。另一方面复发性流产在自然受孕后植入失败。增加年龄的女性、吸烟、肥胖或多囊卵巢综合征(PCOS)和前一个历史流产的风险因素威胁流产。病理生理学已经与细胞因子水平的变化或母体免疫功能紊乱。临床病史和检查,产妇血清生化和超声发现重要的确定治疗方案和预后提供有价值的信息。很多手术和非手术的干预措施中使用的管理和复发性流产的威胁。在本文中,我们目前提供以证据为基础的指导发病率、病理生理学、调查和临床管理的复发性流产流产和威胁,主要集中在怀孕的前三个月和初级保健设置。审查是结构化临床相关。 We have critically appraised the evidence to produce a concise answer for clinical practice.

怀孕流产的定义是自发的损失之前,胎儿达到可行性。因此这个词包括所有怀孕的损失概念直到妊娠24周的时间[1]。全球早期流产经历的女性,被认为是一个普遍的创伤和痛苦的经验。早期流产的定义是由皇家产科和妇科医生学院(2006年之内)作为损失在怀孕的前12周完成[2]。

复发性流产

复发性流产(RM)影响1%的女性。它被定义为三个连续的发生怀孕的前三个月损失。这是一个非常令人沮丧的条件,这对夫妇和临床医生,因为这是难得找到一个明确的重复未能维持妊娠的原因,因此,前景令人满意的治疗[3]。

复发性流产的定义(RPL)长期以来一直争论和不同国际社会[4]。英国皇家妇产科学院之内RM定义为“连续三个或更多怀孕的损失”。德国、奥地利和瑞士妇产科协会(DGGG / OEGGG / SGGG)也考虑RM 3连续亏损。美国生殖医学协会(ASRM),另一方面,将RM定义为两个或两个以上的临床妊娠失败的怀孕(在这种情况下需要超声波或组织学证实)从而排除生化妊娠但只需要两个损失[5]。

复发性流产的发生率

全球公认的临床怀孕流产的风险是10% - 15%。然而,流产可能更高的实际利率尽可能多的女性怀孕早期流产没有意识到[6]。复发性流产发生在15% - 20%的明显正常的夫妇和复发性在2%——3%的夫妇[7]。事实上,风险是9%至12%≤35岁的女性,但在˃40岁女性增加到50% [4]。流产的风险进一步增加大约50%的妇女有三个或三个以上的损失没有活出生婴儿[5]。

病理生理学与复发性流产

解剖因素

子宫畸形,先天和后天,可以占到19%的rpl [8]。先天性子宫异常可能导致RPL包括unicornuate、有袋类的,新月形的,有隔膜的,弧形子宫。收购了异常,可能导致RPL包括肌瘤、子宫内膜息肉、子宫粘连。子宫肌瘤是最常见的缺陷,但他们的角色在RPL和管理是有争议的,可能取决于大小和位置来确定手术管理是保证[9]。

甲状腺功能障碍和复发性流产

在甲状腺功能异常,包括甲状腺机能亢进和甲状腺功能减退,可以有不利影响生殖健康和导致减少意外怀孕的比例,增加怀孕的早期损失,和不良妊娠和新生儿的结果。2012年走势已经阐明,促甲状腺激素(TSH) 2.5 uIU /毫升以上超出了正常范围,必须治疗。生理变化的影响在妊娠甲状腺的发展导致了特定的参考范围在妊娠甲状腺功能测试(表1)[10]。

遗传因素

2或3次流产后,遗传评估产品的概念(poc)和父母应该被认为是早期检查。在夫妇和RPL, 3%到5%的染色体异常1的合作伙伴。最常见的染色体异常与RPL是平衡易位[11]。

内分泌因素

它发展糖尿病,甲状腺抗体和功能障碍和高泌乳素血症。虽然糖尿病不是RPL的直接原因,但未受控制的糖尿病可以导致先天性异常[9]。

继承的血栓性疾病

怀孕本身是hypercoagulable状态。此外,血栓形成倾向负责超过50%的产妇在怀孕期间血栓栓塞[9]。

推荐的评估如下:[12]。

•莱顿筛选因子V与活化蛋白C (APC)电阻使用第二代凝固分析可能是最具成本效益的方法。患者APC低电阻率(< 2.0)应该是V莱顿突变基因分型的因素。

•蛋白S活动与正常水平在60%和145%之间。

•蛋白C活性与正常水平在75%和150%之间。

调查

调查在复发性流产

复发性流产患者值得特别注意,复发的风险更高,原因往往是不同于零星的流产[13]。复发性流产的推荐调查如表2中列出。

解剖调查

许多解剖异常与RPL有关。子宫平滑肌瘤,缪氏异常和子宫粘连是最重要的。二维/三维超声sonohysterography建议怀孕夫妇和两个或两个以上的损失。

遗传调查

之内的状态,细胞遗传学分析应该执行的产品概念(POC)在患者RPL。外周血核型分析的父母应该执行POC,如果有一个不平衡的结构性染色体异常。然而,美国建议所有RPL独立父母应该外围核型分析POC的核型分析。但核型分析的家长通常不建议,因为持续的怀孕。

Thrombophylia调查

之内,美国,欧洲人类生殖及胚胎学会(次于指南建议在RPL抗磷脂综合征(APS)测试。也有一些证据表明RPL b2 glycoprotein1 (b2GP1)抗体;因此,ASRM和次于指南建议包括b2GP1抗体调查。

感染的调查

有证据表明,细菌性阴道炎会导致在怀孕中期流产;证据的链接1日三个月流产是脆弱的。工作在Ureaplasma,李斯特菌、衣原体和支原体,弓形体病,其他代理、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹(火炬)感染没有显示任何RPL链接。

免疫学调查

目前还没有充分的证据表明免疫调节对RPL有任何影响。调查以外的自身免疫APS不推荐。

内分泌系统调查

内分泌系统协会调查在上下文中RPL包括甲状腺功能、葡萄糖代谢,多囊卵巢综合征(PCOS),孕激素和催乳素。指南推荐促甲状腺激素(TSH)水平,但有争论什么被认为是“正常”TSH。

男性因素调查

美国准则指出常规精子DNA碎片索引并不表示因为薄弱的证据,但次于指南状态,这可以提供一个解释RPL [14]。已经建立了一个新的测试评估算法基于概念的测试产品的第二次流产之后(图1)。使用这个算法,核型在第二个流产决定下一步的评价RPL [15]。早期RPL是持续的进一步检查如图2所示。评估开始2流产后没有评估或整倍体POC (15、16)。

复发性流产的管理

有先兆流产患者应该期待地,直到他们的症状解决管理。病人应该被监视进程不可避免,不完整,或完成堕胎[15]。图3给出了一个算法的管理自然流产(13、17)。医生经常开卧床休息和孕酮对女性流产的症状威胁[18]。

卧床休息

卧床休息是一种最常用干预威胁流产。虽然没有明确的证据表明,卧床休息会影响怀孕,但是一个随机对照试验显示,卧床休息对威胁的流产的影响(18、19)。

药理评价补充黄体酮

孕激素维持decidualization、控制子宫收缩和颈椎的能力,和功能作为一个“immunosteroid”通过促进母体对胎儿的免疫耐受semi-allograft和控制偏向怀孕保护性免疫环境通过蛋白质被称为progesterone-induced阻塞因素(PIBF) [20]。补充外源性孕激素可以发生在各种形式如醋酸甲羟孕酮、17-alpha-hydroxyprogesterone己酸酯,孕激素和dydrogesterone [13]。证据研究显示减少流产和更好的怀孕机会系统审查/荟萃分析(表3)[21]。

阿司匹林和肝素

抗凝血剂,包括阿司匹林和低分子量肝素(流明瓦肝素)或依诺肝素,用于复发性流产的管理在例antiphospholipid综合征(APS)。依诺肝素和流明瓦肝素不穿过胎盘并没有产生畸形的效果,或导致胎儿出血[13]。

人类绒毛膜促性腺激素(hCG)

hCG由滋养层在怀孕和刺激黄体和foetoplacental内分泌功能,导致孕酮生产[4]。之内建议使用hCG补充在怀孕早期的环境只有在随机对照试验(RCT) [21]。

维生素

氧化应激与自发的和复发性流产有关,抗氧化剂如维生素C和E可以有效防止流产[13]。

抗生素

细菌性阴道炎(BV)是一个条件的正常阴道菌群,主要是乳酸菌,取而代之的是一个生长的厌氧细菌(Mycoplasmahominis,拟杆菌spp Mobiluncus spp。)。完善,BV在怀孕中期妊娠易诱发早产和流产,相对风险增加3.1 - -3.9倍BV的女性在怀孕中期流产。用抗生素治疗早产胎膜破裂的风险,降低低出生体重即使早产的风险不是减少[13]。

手术治疗

手术禁忌症患者管理表示医疗或失败的医疗、患者和血液流动不稳定。外科治疗选择包括输卵管切除术和salpingostomy病人希望保留生育能力者优先;然而,它可能会导致疏散不足的产品概念和复发的症状。腹腔镜检查是首选的手术方法[22]。

威胁流产

威胁流产的定义是阴道出血,通常是无痛,这发生在第一个24周在一个可行的怀孕没有宫颈扩张[13]。怀孕出血轻微或解决时,可以继续比赛,但威胁流产通常可以被关联到一个更高的不良妊娠结局像早产的可能性(增加两倍),small-for-gestational-age婴儿(三折叠)增加,和围产期死亡[23]。

威胁流产的发生率

流产是常见的威胁,尤其是在妊娠前三个月,发生在14% - 21%的怀孕[13]。流产的风险增加而增加母亲的年龄,在某些情况下,与父亲年龄[24]。

早期流产的发生率显著增加,先进的母亲的年龄,从10% - 15%的女性年龄在20到34年40到44岁的女性51% [25]。大多数妊娠丢失之前错过的时期,因此,称为生化妊娠。流产可以关联到巨大的生理和心理后遗症从萧条到强烈的悲伤[23]。

病理生理学参与威胁流产

目前已知的威胁导致流产包括细胞因子水平的变化和胎盘膜,母体免疫功能紊乱,内分泌异常。

细胞因子异常资料

威胁流产的病理生理学方面的辅助T细胞因子涉及到变化(Th) 1 / Th2平衡造成增加子宫Th1型促炎细胞因子和/或缺乏Th2/3类型的细胞因子,在其中增加产妇血清白介素2 (IL)受体和肿瘤坏死因子(TNF) -α水平。这些细胞因子水平的变化可能有助于预测theoutcome。

免疫功能障碍

免疫识别妊娠对妊娠期的维护是至关重要的。和胎儿抗原的识别不足可能会导致堕胎[26]。我面前Anti-b2糖蛋白抗体增加怀孕的风险损失有先兆流产的女性在妊娠前三个月[27]。循环水平蛋白质的趋化因子参与调节炎症和免疫反应与威胁的风险增加有关怀孕流产和可能监管功能。高架上皮细胞衍生neutrophil-activating蛋白- 78 (ena - 78)的水平,一种蛋白质参与调节血管生成和白细胞招聘,与间隔的流产风险增加有关collection-outcome增加[28]。RPL,一个特定的自身免疫性疾病,APS,显然需要特别注意,因为它已经与许多不良产科状况,包括RPL [16]。

氧化应激

脂质过氧化和抗氧化酶活性的变化可能是流产的发病机理的重要性[12]。氧自由基生成在缺氧条件下,确认潜在的致畸威胁胎儿组织和人类共同的病理生理学有关怀孕障碍,包括流产[26]。

内分泌失调:

fda最常见的内分泌因素是多囊性卵巢综合征(PCOS)和肥胖。除了胎儿缺陷,其中包括多囊性卵巢解剖、肥胖、子宫内膜缺陷,胎盘血栓形成和激素异常,如胰岛素抵抗或雄性激素分泌过剩[28]。

调查威胁流产

对于妊娠前三个月出血孕妇有一个广泛的鉴别诊断应评估(表4),一个完整的历史和身体检查(17、18)。错过了自然流产通常是由常规超声诊断或当超声波扫描获得因为怀孕的症状和体征是回归[17]。

的历史和身体检查

在怀孕早期阴道出血需要及时关注。回顾之前的月经历史和超声可以帮助建立妊娠约会和确定是否怀孕的位置是已知的。窥器检查可以帮助识别非产科原因的出血,如阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉。如果产品的概念可见窥器检查,可以进行不完全流产的诊断和治疗提供[22]。

盆腔检查

骨盆检查是一个强制性的决定堕胎的类型。此项检查,吸入可能需要清除血液和产品概念,以便更好地可视化的子宫颈[29]。

超声评价

超声通常可以区分一个子宫内怀孕(可行或不可行的),摩尔怀孕或不可避免的堕胎[18]。

产妇血清标记物

威胁的女性流产通常显示低血清hCG值与女性相比继续怀孕[18]。

管理威胁流产

卧床休息

卧床休息是最常用的传统管理技术威胁流产。尽管如此,几乎没有证据表明它的价值。体育活动很少会增加流产的风险,而且缺乏活动会导致其他并发症如血栓栓塞事件、背痛、肌肉萎缩和骨质疏松[30]。

药理学的发展补充黄体酮

孕酮

孕酮是黄体的主要产品,并给予孕激素将支持一个潜在黄体不足子痫和诱导放松子宫痉挛。孕酮是规定在13% - 40%的女性流产的威胁,根据出版系列[18]。分析了各种临床试验和显示,补充孕激素对流产率的影响[31]。

Dydrogesterone:Dydrogesterone高度选择性孕激素受体和不同于其他大多数缺乏雌激素的合成孕激素,雄激素的合成和皮质激素性质。被认为是特别适合的管理威胁的女性流产和其他妊娠相关疾病,因为它并不抑制pituitary-gonadal-axis在正常治疗剂量。这意味着它不影响子宫内膜的正常分泌的转换,不抑制孕酮在怀孕早期胎盘的形成,不会引起时阳性的女性胎儿[30]。

最近的研究集中在dydrogesterone的使用,一个口服孕激素没有雄激素的影响。没有其他胎儿异常的报告。小最近个随机对照试验对其使用上下文中的威胁流产显示有一个改善的结果在治疗组更继续怀孕。使用dydrogesterone复发性流产也在最近的另一个随机对照试验,研究显示减少流产的数量相比对照组[13]。

子宫放松代理

子宫活动增加与威胁有关流产和吗啡在19世纪被引进的信念,它将减少收缩和延长妊娠。现在已经取代吗啡止痉挛的药物和子宫肌层的松弛剂(相关人员)[13]。

所有患者复发或威胁流产应该接受支持性护理,密切监督。应进行适当的调查引起任何治疗复发性流产的原因。当一个特定的病原学的因素可以确定,指导治疗是必要的。早期的证据表明dydrogesterone降低流产率。应该考虑筛选的BV在所有女性10-22周和治疗口腔或阴道克林霉素,如果拭子是正的。

我们承认阿博特团队协助,指导,和专业知识在召集专家论坛。本文所包含的信息仅代表作者的观点和意见。这个专家意见文档并不寻求代表的意见和政策或程序由雅培公司使用。

资金

这个专家意见倡议是由艾伯特。本文处理费用和开放获取费用收到出版的《华尔街日报》这篇文章是由艾伯特。金博宝app体育

医学写作和/或编辑援助

摩擦音通信提供的编辑支持私人有限公司,是由艾伯特。

作者

所有命名作者符合国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)作者手稿,标准的完整性负责的工作,最终批准出版的版本。

1. 之内绿色指南。夫妇的调查和治疗复发性对于妊娠前三个月和中期妊娠流产,之内绿色指南。2011;17:1。
2. 雷德福EJ,休斯m .早期流产的妇女的经验:对护理的影响。中国历史。2015;24:1457 - 1465。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25662397/
3. 霍恩啊,亚历山大CI。复发性流产。J Fam Plann医疗保健。2005;31日:103 - 107。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15921544/
4. El赫克曼于H, Crepaux V, May-Panloup P,于爱军,勒让德克,Bouet PE。复发性流产:当前的观点。Int J女性健康。2017;9:331 - 345。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28553146/
5. 荷马公顷。现代管理的复发性流产。欧斯特N Z。Gynaecol。2019;59:36-44。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30393965/
6. Patki, Chauhan联合国一项流行病学研究来确定发病率和危险因素在印度与复发性自然流产有关。J比较。Gynaecol印度。2016;66:310 - 315。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27486274/
7. Garrido-Gimenez C, Alijotas-Reig j .复发性流产:原因、评估和管理。研究生地中海j . 2015;91:151 - 162。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25681385/
8. Lia J, Gaob JS、Wangc CC Ngd呃,Wub XK。以证据为基础的干预措施的威胁流产。世界。2017;50 - 59岁。3:
9. Jaslow C,卡尼J, Kutteh w .诊断因素确定1020年怀孕两个和三个或更多的女性复发性损失。Fertil杂志2010;93:1234 - 1243。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19338986/
10. 法国哒。临床医生的诊断和管理的方法反复妊娠丢失。医师助理诊所。2018;3:457 - 468。
11. 杰弗瑞,Vanderpump M,优思明e .甲状腺功能障碍和生殖健康。奥林匹克广播服务公司Gynaecol。2015;17:39-45。
12. Brezina P, Kutteh w .经典和前沿的管理策略怀孕早期的损失。比较。Gynecol北。2014;41:队。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24491981/
13. Tien JC, Tan TY。非手术干预威胁和复发性流产。新加坡医疗j . 2007;48:1074 - 1090。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18043834/
14. 李YH, Marren a .复发性流产。欧斯特J创Pract。2018;47:432。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30114870/
15. Kutteh WH。复发性流产的管理的新策略。地中海Semin天线转换开关。2015;33:161 - 168。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26036897/
16. 福特HB, Schust DJ。复发性流产:病因、诊断和治疗。在妇产科的评论。2009;2:76 - 83。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19609401/
17. Halvorsen J Griebel CP, AA Golemon结核病的一天。自然流产的管理。我家人医生。2005;72:1243 - 1250。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16225027/
18. Sotiriadis, Papatheodorou年代,流产Makrydimas g .威胁:评估和管理。BMJ。2004;329:152 - 155。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15258071/
19. 哈里森射频。人体绒毛膜促性腺激素的比较研究,安慰剂,卧床休息早期先兆流产的女性。Int J Fertil更年期钉。1993;38:160 - 165。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8348164/
20. Arck PC, Rucke M,玫瑰,Szekeres-Bartho J,道格拉斯·AJ Pritsch M, et al .早期流产的风险因素:孕妇的前瞻性队列研究。天线转换开关在线生物医学。2008;17:101 - 113。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18616898/
21. 布兰诺B,酒吧J,埃利斯M, Yarom我Yohai D, Samueloff et al。伊诺肝素对晚期妊娠并发症和新生儿结局的影响在女性与复发性流产和血栓形成倾向:从Live-Enox研究的结果。Fertil杂志。2005;84:770 - 773。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16169422/
22. •E,关于H, MacKenzie MC。妊娠早期出血:评估和管理。我家人医生。2019;99:166 - 174。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30702252/
23. Devaseelan P, Fogarty PP、里根l .人类绒毛膜促性腺激素威胁流产。科克伦数据库系统启2010;5:CD007422。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20464754/
24. 科波拉PT,科波拉m .阴道出血在怀孕的前20周。紧急情况地中海北部。2003;21日:667 - 677。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12962352/
25. Nybo安徒生,Wohlfahrt J, christen P,奥尔森J, Melbye m .产妇年龄和胎儿损失:基于人口的注册链接。BMJ。2000;320:1708 - 1712。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10864550/
26. Kutteh WH Brezina公关。怀孕早期复发的损失。在临床生殖医学和手术。2013;197 - 208。
27. Mezzesimi,弗洛里奥P, Reis调频,涅洛G,萨巴蒂L, et al . anti-beta2-glycoprotein我抗体的检测与怀孕的风险增加相关损失有先兆流产的女性在怀孕早期。欧元。Gynecol天线转换开关杂志。2007;133:164 - 168。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17046145/
28. van der Spuy ZM评选,代尔SJ。不孕不育的发病机制和早期妊娠多囊卵巢综合征。最好Pract Res。Gynaecol。2004;18:755 - 771。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15380145/
29. Mouri M,鲁普TJ。先兆流产。InStatPearls(互联网)2019年5月6日。StatPearls出版。
30. 库雷希NS。治疗方案为威胁流产。matuitas。2009;65年增刊1:S35-41。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19945236/
31. Oates-Whitehead RM、哈斯DM、木菠萝载体。孕激素对预防流产。:Cochrane图书馆。奇切斯特:威利,2003年。CD003511。PubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14583982/