对血小板减少症和缺乏RADII综合征（TAR）及其在怀孕期间的治疗患者的病例系列审查

由于血小板相关疾病而引起的出血性核糖可能会给治疗临床医生带来挑战，尤其是在产科环境中的周围和后产后患者的背景下。焦油是一种遗传性疾病，其特征是骨髓血小板产生减少，影响半径和其他四肢的骨骼畸形。可能发生心脏，肾脏和其他异质异常。它是由染色体1上的RBM8A基因中微缺失和核苷酸多态性的共同遗传引起的。

出血表型比血小板数量更严重，尤其是在婴儿中，但随着年龄的增长而改善。关于妊娠和毛皮的影响的文献最少。

我们描述了血液学 - 渗透学诊所中三个怀孕的管理。由于血小板的数量通常通过怀孕减少，因此焦油综合征需要密切监测。在产前没有看到重大出血，但在分娩过程中需要两个血小板输血。尽管类固醇的病例报告要求可变成功，但没有其他治疗肯定会改善出血。

曲霉素可能会有所帮助，而血小板素激动剂代表了潜在的未来选择。

情况1

在第六次怀孕中，一个24岁的妇女的血小板计数为73 x 10⁹/l，（3次流产的历史，2次怀孕）。她唯一的出血发生在骨科手术后，需要输血和血小板输血。在整个怀孕期间，她仍然无症状。她的血小板计数跌至40 x 10⁹/l学期。不需要血小板输血，她的阴道递送正常。建立了最小化新生儿创伤的标准措施，脐带血血小板计数为201 x 10⁹/l。在产后，没有过多的出血，6周后血小板计数为101。

案例2

IVF后，一名23岁的妇女在妊娠6周时被转诊。她的局部焦点有一个半径受影响。在感染期间，她的血小板计数有所不同，偶尔下降到单个数字。预订血小板计数为94 x 10⁹/l。

16周的扫描显示胎儿正常半径。她的血小板计数逐渐下降到31 x 10的水平⁹/l到26周，然后保持稳定。一项递送计划概述了针对萎缩的出生的预防措施，在分娩时给出了血小板输血，第三阶段的劳动力进行了静脉内征素肌的主动管理。

案例3

在她的第一次怀孕时，妊娠21周，一名32岁的患有焦油和血清症关节炎的妇女被引用。基线血小板计数为70-110 x 10⁹/l。预订血小板计数为73 x 10⁹/l减少到48 x 10⁹/l 28W。20周时的详细扫描显示没有胎儿异常。

她接受了4周的监视，就在交货之前，她被进一步降至26 x 10⁹/l。由于臀位表现，剖腹产的分娩是由剖腹产的，覆盖有两个血小板，没有异常出血或产后出血。

五年后，她以13W的价格预订，血小板计数为84 x 10⁹/l，跌至44 x 10⁹/L到26周。不幸的是，该患者感染了链球菌肺炎，并过早地破裂了30+3周的膜，在全身麻醉下，在产前出血和胎盘突然中，需要紧急下部剖腹产。血液流失为1100毫升，用血小板输注和曲霉素治疗。

焦油中的骨髓检查表现出较低的巨核细胞数，并保存了其他谱系。Ballmaier等。[1]报道所有患者的血小板蛋白升高，表明受体对TPO的敏感性降低。出血表型似乎与血小板计数成正比。

婴儿出血问题，但血小板计数在头几年内迅速上升，成年后的水平接近水平。除怀孕外，由于各种压力，感染和饮食而发生加重。患者经常有相关的心脏，肾脏和关节问题，以及牛奶的不耐症。肢体异常可能是简单的radial骨性，或涉及类似于沙利度胺的骨骼结构。保留了径向动脉，暗示原发性积极而不是血管功能不全。在腿和脚上通常也观察到骨骼效应[2]。有时会影响女性的泌尿生殖器异常，例如不存在子宫[3]。

该病最初被描述为常染色体隐性，但Klopocki等人的最新工作。[4]建议焦油不适合单个基因上的标准遗传模式，并且在所有情况下都发现了1q21.1染色体上的微骨骼。正如32％未受影响的家庭成员中存在的那样，这表明这是必要但不足以引起综合征的。进一步的研究表明，几乎所有TARS患者在RBM8A基因的一个等位基因中均携带单核苷酸多态性，该等位基因在1q21.1区域编码。

假设是，一个因果因素是从每个父遗传的，即无效等位基因和特定SNP的复合遗传（在大多数情况下）。在其他基因中的突变已被发现是症状更广泛的一部分，但可能代表其他疾病。

关于妊娠及其管理中焦油的医学文献几乎没有。在我们的情况下，所有3个均显示怀孕期间的血小板计数显着降低，但前两种并没有出血并发症。在第三种情况下出血更可能是产科，而不是由于血小板减少症。

但是，焦油可能会出现产科麻醉的问题。血小板减少症可以预防安全的神经麻醉。英国血液学学会的血小板输血指南[5]建议最低血小板计数为80 x 10⁹/L，尽管在选定的患者中可能可以接受较低的阈值[6]。在神经麻醉之前可能需要血小板输血，并确认输血后可接受的血小板计数。考虑到预先转移的患者中HLA抗体的可能性，因为匹配的血小板的可用性可能需要几个小时。

根据上肢畸形的程度，血管通道可能很困难。臂式进入甚至可能是不可能的。重复使用静脉，例如对于血小板输血，也会提出挑战。需要替代站点，上肢动脉BP监测可能很困难。

其他问题包括在50％病例中存在的微处理性，可能会出现插管难度，以及心脏和肾异常，应在产前和分娩前对其进行评估。

其中两名妇女很难受孕，这表明焦油与生育能力降低之间有联系。

令人放心的是，全部通过血小板输血进行管理，不需要极端措施。作为血小板产生的疾病，很少有治疗策略可以改善超出输血的计数。应谨慎使用影响血小板功能的药物，阿司匹林的风险效益比以预防前球和出血风险增加。应避免产后使用NSAID。tranexamic Acid和Desmopressin已被用作焦油患者出血的辅助治疗。

有一例报告说，在患有出血表型的患者计划手术中使用重组因子VIIA，但是公司不建议对产品的这种无牌使用。最后，尽管目前尚无公开证据，但血栓蛋白受体激动剂可能代表潜在的治疗选择。有报道说，这些药物在怀孕中用于难治性ITP的女性，尽管尚未在焦油中使用。

贡献

BM计划了案例系列。所有3位作者都为文本主体做出了贡献。DH撰写了最初的草稿，其中BM和SP添加了内容以及修订。

1. Ballmaier M，Schulze H，Strauss G，Cherkaoui K，Wittner N等。先天性血小板减少症和缺乏半径的患者血小板生成素：血清水平升高，受体表达正常，但对血小板素血液的反应性有缺陷。1997;90：612-619。PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9226161/
2. Greenhalgh KL，Howell RT，Bottani A，Ancliff PJ，Brunner HG等。血小板减少症状半径综合征：一项临床遗传研究。J Med Genet。2002;39：876-881。PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12471199/
3. Hall JG，Levin J，Kuhn JP，Otterheimer EJ，Van Berkum KA等。血小板减少症，缺乏半径（tar）。医学（巴尔的摩）。1969年;48：411-439。PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4951233/
4. Klopocki E，Schulze H，Strauss G，Ott CE，Hall J等。复杂的遗传模式类似于常染色体隐性遗传，该遗传涉及血小板减少症状半径综合征的微缺失。Am J Hum Genet。2007;80：232-2400。PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17236129/
5. Estcourt LJ，Birchall J，Allard S，Bassey SJ，Hersey P等。使用血小板输血的指南。Br J Haematol。2017：176;365-394。PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28009056/
6. Hunt BJ，Lyons G.血小板计数和产科镇痛和麻醉作者：Gordon Lyons Frca Md Beverley J Hunt，FRCP，FRCP，FRCPATH，MD血栓形成和St James大学医院的产科麻醉教授。2017。