病态附着胎盘(地图)包括胎盘增生,内分泌物,percreta。这是一个产科出血的主要原因。剖腹产是地图的主要风险因素。超声波扫描方法映射高度敏感的诊断和选择的磁共振图像的某个时候。早期诊断时间选修计划干预后准备下熟练的多学科小组改善结果,减少发病率。剖腹产子宫切除术,主要动脉结扎,动脉栓塞和胎盘现场管理都选择离开。使用甲氨蝶呤的胎盘现场地图仍是有争议的。我们提出的地图中胎盘留在——原地紧随其后多个注射甲氨蝶呤在产后有良好的结果和可接受性。

病态附着胎盘(地图)包括胎盘增生,内分泌物,percreta。这是一个导致孕妇主要的发病率和死亡率。早期识别风险因素,依法准确诊断和治疗的可用资源是必不可少的,并可能导致减少产妇的发病率和死亡率。

子宫肌层的组织创伤和疤痕是主要的诱发因素导致前置胎盘和病态附着胎盘。这可以由多个剖腹产;这种风险随着前剖腹产数量的增加而增加。胎盘增生范围不仅仅是剖腹产手术的结果。其他手术创伤子宫内膜的完整性和/或肤浅的子宫肌层,如膨胀和刮除术和其他手术损伤子宫肌层:手动切除胎盘,产后子宫内膜炎或肌瘤切除术,与增生有关胎座在随后的妊娠期,以及辅助生殖技术和母亲吸烟。

准确的产前诊断允许适当的交货计划减少发病率。超声波扫描和多普勒与高灵敏度一线调查。结论:超声无创;然而,它可能很难想象与子宫下段。经阴道超声及彩色多普勒可提高诊断准确性尤其是前置胎盘患者因为它允许详细的可视化。最近的研究关注使用MRI没有证明该模式的优势超过阴道超声波[1]。总之地图的诊断是很困难的。

外科治疗的选择可以考虑根据现有技术,地理和个人情况。保守的方法给那些希望保留生育能力的目标是避免子宫切除。一些保守治疗子宫保护包括准管理(等着看),子宫动脉栓塞,甲氨蝶呤治疗和子宫保留手术(如子宫/髂内动脉结扎和气球填塞)[2]。

甲氨蝶呤已被用于许多迹象,包括类风湿性关节炎和其他自身免疫性疾病的治疗异位妊娠的治疗,治疗多种癌症包括胎盘部位肿瘤现在例病态附着胎盘。

被假定甲氨蝶呤行为诱导胎盘坏死和加快胎盘的快速退化。这与相信它的作用只有在快速分裂的细胞,鉴于滋养层的扩散并不发生在术语。因此,有争议关于有效性作为辅助治疗。另外,有缺乏共识关于最佳剂量,频率或给药途径[3]。

出版物报道的保守治疗成功案例与甲氨蝶呤胎盘增生。到目前为止,这种医疗报告在孤立的情况下。保守的方法首次被Arul库玛等人1986年系统性甲氨蝶呤在产后管理,以及产后胎盘质量被开除了11天。从那时起已报告病例数保守治疗[4]。

甲氨蝶呤的剂量和方法管理不同研究之间的不同。在病人甲氨蝶呤、管理路线包括肌内注射48%;脐静脉注射与随后的肌内注射19%,口服4%;和髂导管政府随后的肌内注射4%。治疗这些路线的管理是成功的11 6例(55%),3 4例(75%)、0 1的患者(0%),分别为1和0的病人(0%)[5]。

尽管保守管理地图似乎是成功的在预防子宫切除术在大多数情况下,但总有一个潜在的发病率。甲氨蝶呤使用可以关联到各种不利影响广泛的严重性;甲氨蝶呤的副作用根据剂量存在明显差异。方案包含甲氨蝶呤被归类为高(≥500 mg / m2)、中级(50 - 500 mg / m2)之间,或低剂量(< 50 mg / m2)。最普遍观察到的副作用在中间剂量很少会危及生命,这包括肠胃问题,如恶心、口腔炎,疼痛,发烧、疲劳和头痛。最常报道的并发症在病态附着胎盘病例管理与甲氨蝶呤出血(术后甲氨蝶呤有关1000 - 2000毫升)的失血和发烧,主要是二级endomyometritis或绚丽的脓毒症。发烧也代表炎症反应组织坏死没有任何感染源。传染病发病率可以减少预防性的使用广谱抗生素治疗。

还有一个担心,使用甲氨蝶呤在哺乳期的母亲可能会暴露她的新生儿有害影响的药物。一个案例报告发现的相对婴儿剂量甲氨蝶呤为0.11%。甲氨蝶呤是否转移到母乳,虽然检测到非常低的水平。然而,谨慎仍应使用与这种有毒药物咨询关于母乳喂养的母亲。因为甲氨蝶呤是水溶性的,它可能是由于产后快速肾清除率的水。根据药物的脂溶性差,98%的甲氨蝶呤是极性或脂质不溶性在生理博士这可能占其最小分泌母乳。虽然这是只有一个,而高剂量的病例报告,更多的研究是必要的,以确定转移动力学相似为所有女性[6]。

我们现在糟糕的病态附着胎盘管理成功的案例报告重复剂量的甲氨蝶呤治疗。

一个34岁的女人,孕妇堕胎4 Para 2 1,指的是产前诊所31周的妊娠为例前置胎盘/增生。病人无症状,没有历史每阴道出血。没有医疗病史。她的外科历史包括阑尾切除术。她产科史,两个前选择性剖腹产,一个自发的前三个月流产,医学管理没有并发症。在演讲中,她苍白。系统检查发现正常的结果。妇产科学证明宫几乎水平对应日期,纵向谎言,头先露平均数量的酒和正常胎儿心脏的声音。超声波扫描进行显示,胎盘涵盖了子宫颈癌。失去retro-placental光亮是指出retro-placental丰富多血管与多个静脉湖泊。 Patient was admitted to the hospital, received betamethasone aiming fetal lungs maturation and kept under observation.

所有调查都是按照协议执行,完成详细的超声波扫描显示特性的病态附着胎盘(图1)。完整的血液图片显示缺铁性贫血,她收到了2单位的红细胞。病人和她的家人建议和详细解释了程序,病态的附着胎盘协议和医院指导(表1)。

她接受了所有的选项,如果可能的话,保留子宫和没有注射甲氨蝶呤的异议与哺乳问题的协议。三个星期后在34周病人接受手术,下列程序进行:

1。膀胱镜检查与双边输尿管的支架。

2。古典剖腹产手术的结果的男婴儿2.630公斤。

3所示。胎盘保持原位。

4所示。双边髂动脉结扎。

她容忍不手术术中或术后并发症。她收到了:

1。抗生素治疗10天。

2。Thromboprophylaxis。

3所示。重新开始母乳喂养前10天。

4所示。收到三个剂量的甲氨蝶呤注入身体表面积计算盯着显示然后第三周第五周产后第一周。在两周内(间隔)

5。β连环跟进的hCG和超声波扫描。

6。甲氨蝶呤剂量之间的继续母乳喂养新生儿学下部门跟进。

病人已经持续3周产后密切监测。住院期间出血或感染。健康清洁伤口时放电。她一直在间隔两周跟进教育对于任何感染的症状和体征以及胎盘的系列号研究测量和体液收集被观察到在胎盘在子宫腔崩溃(表2)(图2)。βHCG还测量了号和表3中所示,显著减少。在26周对象病人排出胎盘完全发送组织病理学(图3)。子宫收缩,没有流血。估计失血量200毫升。

组织病理学报告显示的产品概念由坏死胎盘组织和脐带。

病人保持一天在医院接受观察和排放状况良好。

这种情况下报告代表了成功的保守管理注射甲氨蝶呤的地图。Sentilhis等人进行保守治疗的167例胎盘增生/ percreta。保守治疗的失败率是22%需要切除子宫,初级或推迟,主要用于严重出血。保守治疗是成功的131名妇女(78.4%)。剩下的36个女性,18个主要子宫切除术和18推迟了子宫切除术(10.8%)。严重的产妇发病率发生在10例(6.0%)。一个死亡率报告由于myelosuppression和肾毒性相关intraumbilical甲氨蝶呤管理。胎盘吸收发生自发地在87年116例(75%),平均间隔从13.5周(范围4-60周)。

保守治疗异常附着胎盘必须加以权衡几个相关并发症的风险,最重要的是出血或次要的产后出血。

在这种情况下,提出病人最初诊断为胎盘percreta使用超声波。古典进行剖腹产和病态的附着胎盘离开原位她然后监控系列超声波的胎盘床寻找devascularisation结束后在一个完整的驱逐胎盘26周对象。超声波是一种有效的影像学方法诊断和监测胎盘入侵。此外,促成功用作监测胎盘血管活动的方法虽然有几个记录病例持续多血管尽管察觉HCG水平[7]。

回顾性分析,Chunhua Zhang et al .,研究54例胎盘植入的诊断。患者通过两种不同路线的政府用甲氨蝶呤治疗:静脉注射和局部多点注射超声指导下。他们发现,本地多点注射甲氨蝶呤超声指导下胎盘植入患者来说是一个更好的选择,特别是对于保留生育能力[8]。

保守的异常入侵胎座式管理的目的是使胎盘时间夺去生命,降低去除困难[9]。系统方法后,主要并发症逃避包括侵入性的手术切除胎盘组织,最终保留子宫和表演只是一个古典剖腹产。如果交付和切除胎盘已经试图诊断时,胎盘床出血很可能是更难控制导致子宫切除术。

英国和美国的指导方针都是清楚,这些妇女必须在管理中心能够快速输血,紧急手术室、有经验的多学科的外科医生,和重症监护[9]。这是加强了管理和结果的情况下,这个病人接受手术输血前、输尿管的支架由泌尿科医生插入,由专家multidiciplinary团队管理。

其他重大风险观察期间包括感染、持续出血,和dissaminated凝血障碍,风险减少了协议的管理包括实施预防性antibiotherapy和thromboprophylaxis。这个分段的方法可以很容易地实现导致预防二次手术干预[10 - 12]。

尽管存在这些风险,保守的管理将继续是一个可取的选择女性希望保留生育能力,避免子宫切除和建立低严重的产妇发病率与足够的设备和资源中心的这种情况下进行。

关于甲氨蝶呤,到目前为止,这种类型的药物只有在孤立的情况下,但它被认为是一个辅助治疗观察期间为了目标叶酸代谢的滋养层的快速增长的组织。目前还没有明确证据的好处甲氨蝶呤保守治疗产后胎盘增生。必须强调,它是时间的流逝给予母乳喂养;这种疗法开始后立即手术,提供母乳和牛奶的时间表达方式。

因此我们的结果是可靠的,表明成功的保守治疗病态附着胎盘没有出现妥协病人的后续生育或产科的结果,但这病态的附着胎盘复发的风险在未来交付高。进一步的研究包括多个中心,需要统一的诊断标准,以确定最优管理策略越来越普遍,病态的条件。

古典剖腹产手术和保守治疗病态附着胎盘接受方式在这种情况下。咨询和教育情况是至关重要的关于甲氨蝶呤,败血症和抗生素使用。多学科小组的专业是病人护理的骨架。缺乏证据基础的约束到授权注射甲氨蝶呤在地图管理;几乎从病例报告和可用的证据是没有高水平的证据如随机对照研究。

特别感谢感谢放射学、麻醉、实验室和护理部门Latifa医院和赞赏他们的输入,以防护理。

伦理批准

获得知情同意的情况下自己与产科妇科出版部门的保密协议。

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